Er type 2-diabetes en gammelmandssygdom?

Type 2-diabetes udgør 85-90% af alle tilfælde af diabetes i Danmark, og tilstanden kendetegnes ved en kombination af abnorm insulinsekretion og perifer (primært muskulær) insulinresistens. Tilstanden blev tidligere (1) betegnet ikkeinsulinkrævende diabetes (NIDDM), men med den senest reviderede vejledning fra WHO (2) blev betegnelsen type 2-diabetes genindført, da betegnelsen ikkeinsulinkrævende diabetes både er misvisende og har ført til betydelig misklassifikation. I folkemunde er type 2-diabetes typisk blevet kaldt aldersdiabetes og gammelmandssukkersyge. Også disse betegnelser er misvisende, som det er dokumenteret gennem talrige epidemiologiske studier. Formålet med denne statusartikel er: 1) at diskutere rationalet for det seneste skift i terminologien, 2) at gennemgå den epidemiologiske udvikling nationalt og internationalt og 3) at diskutere diagnostiske og behandlingsmæssige konsekvenser af den øgede prævalens og den faldende debutalder.

Fra ikke insulinkrævende diabetes til type 2-diabetes

Patienter med type 2-diabetes har (i modsætning til type 1-diabetikere) en betydelig endogen insulinproduktion, hvorfor de ikke udvikler akut livstruende ketoacidose. Trods dette udvikler en betydelig del af patienterne sekundært terapisvigt ved behandling med perorale antidiabetika, og de får dermed behov for insulinbehandling, såfremt en acceptabel metabolisk kontrol skal opretholdes. Baseret på erfaringerne fra det engelske UKPDS-studie udgør denne gruppe, der får behov for insulinbehandling, op mod 50% af alle patienter med type 2-diabetes (3). Betegnelsen ikkeinsulinkrævende diabetes er derfor obsolet, og den kan føre dels til at patienterne ikke tilbydes den behandling, der er nødvendig for at sikre symptomfrihed og en nærnormalisering af blodglukoseniveauerne, dels til at patienternes accept af insulinbehandling vanskeliggøres, da tilstanden netop ikke er insulinkrævende.

Aldersdiabetes (eller gammelmandssukkersyge) er en hyppigt anvendt betegnelse for tilstanden både blandt patienterne, befolkningen, pressen og behandlerne. Selv i Diabetesforeningens informationsmateriale har denne betegnelse været anvendt indtil for relativt få år siden. Betegnelsen mere end antyder, at tilstanden kun ses blandt ældre, men som diskuteret i det efterfølgende afsnit er debutalderen faldende. Nye, populationsbaserede studier viser, at ratio mellem udiagnosticerede og diagnosticerede tilfælde er højere i aldersgrupperne under 50 år end blandt ældre, hvilket kan tages som et udtryk for, at betegnelsen indgår som et væsentligt element i overvejelsen om, hvorvidt en given person skal udredes for type 2-diabetes eller ej (4).

Epidemiologi af type 2-diabetes

Type 2-diabetes er en sygdom, der er i kraftig vækst verden over. Således har WHO gennem længere tid forudsagt, at antallet af personer med diabetes i verden vil stige fra under 100 mio. i 1995 til ca. 300 mio. i 2025 (5). Denne stigning forventes primært at ramme Asien, Stillehavsområdet og Amerika, da det er i disse regioner, at man primært oplever en stigning i befolkningstal og middellevetid. I Skandinavien forventer WHO i første omgang en stigning i antallet af personer med type 2-diabetes på ca. 50% i perioden fra 1994 til 2010, og således en langt mere moderat vækstrate end de 100-150%, der forventes i Asien og Nordamerika. Disse prognoser fra WHO tager således højde for befolkningsudviklingen (middellevetid og alderssammensætning), mens de kun i meget ringe omfang tager hensyn til udviklingstendenser i de underliggende risikofaktorer for type 2-diabetes som fx overvægt/fedme, ringe fysisk aktivitet og befolkningens etniske sammensætning. Herved risikerer prognoserne fra WHO at blive meget konservative i befolkningsgrupper, hvor livsstilsændringer forekommer i større omfang, eller hvor befolkningssammensætningen ændres.

Verden over er prævalensen af diabetes aldersafhængig, og i næsten alle befolkninger ses en gradvis stigning i prævalensen med stigende alder. I Aldersgruppen under 40 år er prævalensen generelt lav (2-5%) stigende til 10-20% i aldersgruppen 60-69 år og yderligere stigende til 15-30% i aldersgruppen 70-89 år, mens den mediane debutalder ligger mellem 55 år og 60 år i de fleste populationer (5). Der er dog betydelige regionale forskelle i såvel debutalder som i aldersspecifikke prævalenser. Der er fx i Indien og Malta væsentligt lavere mediandebutalder og en højere prævalens end i Nordeuropa.

Udviklingen i Danmark

En ny dansk befolkningsundersøgelse fra Københavns Amts Center for Sygdomsforebyggelse, der omfattede 60-årige mænd og kvinder, der var bosiddende i fire kommuner omkring Amtssygehuset i Glostrup, viste (6), at prævalensen var 12,3% blandt mænd og 6,85% blandt kvinder. Samlet havde 28,2% af mændene og 19,9% af kvinderne abnorm glukosetolerance (diabetes eller nedsat glukosetolerance [IGT]). Sammenlignet med situationen blandt 60-årige mænd og kvinder i de samme kommuner, der blev undersøgt i 1974 (7), var prævalensen af diabetes steget med 58% hos mænd og 21% hos kvinder, mens den tilsvarende stigning i IGT var på hhv. 109% og 16%. Denne voldsomme stigning kunne primært forklares ved en stigning i vægt og BMI. En igangværende undersøgelse, der omfatter mere end 13.000 borgere i Københavns Amt i alderen 30-60 år, har vist (4), at prævalensen af diabetes blandt 60-årige er ca. 13% og 4-5% blandt 45-årige. Mere alarmerende er det, at prævalensen af nedsat glukosetolerance blandt kvinder i alderen 30-40 år ligger på omkring 10%. Samlet viser undersøgelsen, at mindst 250.000-300.000 danskere har diabetes (af disse er ca. 50% udiagnosticerede), mens ca. 400.000 har nedsat glukosetolerance. Dette antyder, at væksten i forekomsten af type 2-diabetes fortsætter med en stigningstakt, der er højere end den, der er forudsagt af WHO. Den væsentligste forklaring på stigningen er den tiltagende forekomst af overvægt og fedme i den danske befolkning, kombineret med et generelt faldende fysisk aktivitetsniveau i såvel arbejde som fritid.

Diabetes hos de yngste voksne

Regelmæssigt omtaler pressen studier, som viser, at børn og unge voksne udvikler insulinresistens og type 2-diabetes. I Danmark ses som ovenfor anført en meget høj forekomst af nedsat glukosetolerance i aldersgruppen fra 30 år og opefter (4). Type 2-diabetes er dog (endnu?) ikke noget stort klinisk problem på landets børneafdelinger, og de ganske få tilfælde, der er anmeldt til det danske børnediabetesregister, vedrører børn af indvandrere fra Asien eller Nordafrika, hvor prævalensen er højere og debutalderen lavere end i Danmark (5). Fedme er dog globalt et stigende problem, også blandt børn og unge (8), og på denne baggrund må det forventes at debutalderen for type 2-diabetes vil falde yderligere, og at der derfor også i Danmark må forventes tilfælde af type 2-diabetes blandt børn og unge.

Type 2-diabetes er ikke længereen gammelmandssygdom - og hvad så?

Forsinket diagnostik - hvad er konsekvensen?

Diabetes er en tilstand med en meget gradvis sygdomsudvikling, hvor symptomerne meget længe (ofte i adskillige år) er så svage, at patienten unddrager sig diagnosticering. I store europæiske og nordamerikanske studier har man vist, at mellem 40% og 60% af alle personer med diabetes ikke ved, at de har sygdommen. De seneste danske studier tyder på, at andelen af udiagnosticerede tilfælde er s ærlig høj i de yngste aldersgrupper (4), og dette antyder, at dogmet om, at type 2-diabetes er en gammelmandssygdom, lever i bedste velgående. Hvorfor undersøge en 30-, 40- eller sågar 50-årig person for en gammelmandssygdom. Et forkert navn på sygdommen kan således føre til, at diagnosen overses hos yngre patienter.

Når diagnosen stilles klinisk, har 30-50% af patienterne allerede udviklet en eller flere sendiabetiske komplikationer (9-11). Dette forhold anvendes ofte som et væsentligt argument for screening for type 2-diabetes, da screening og tidlig opsporing, i det mindste teoretisk, burde forbedre behandlingsmulighederne og prognosen. Reelt kendes konsekvenserne af, at diagnosen overses i de tidlige stadier kun i meget begrænset omfang. Således foreligger der ingen kontrollerede kliniske studier, der sammenligner konsekvenserne af screening og intensiv intervention over for type 2-diabetes med situationen uden screening. Det engelske UKPDS-studie (3) relaterer sig til nydiagnosticerede type 2-diabetikere. Diagnosen blev ikke stillet ved screening, men ved tilfældig case-finding i almen praksis. Studiet viste, at hos denne patientgruppe medførte intensiveret behandling af hyperglykæmi og hypertension en nedsat risiko for mikro- og makrovaskulære komplikationer. Et dansk styret, internationalt multicenterstudie (Addition-studiet) gennemfører screening for type 2-diabetes i almen praksis, hvorefter der på praksisniveau randomiseres til standardbehandling eller intensiv, multifaktoriel, farmakologisk og non-farmakologisk behandling (12). Dette studie forventes afsluttet i 2007/2008.

• I Danmark er der mellem 200.000 og 300.000 personer med type 2-diabetes

• Mere end halvdelen har diabetes uden at vide det

• I USA forekommer type 2-diabetes allerede hos unge i teenagealderen

• I Danmark forekommer type 2-diabetes blandt 30-årige

• Udtrykket aldersdiabetes er misvisende, stigmatiserende og kan blokere for tidlig opsporing

Type 2-diabetes - hvem er i risikogruppe?

Type 2-diabetes er ikke begrænset til særlige aldersgrupper. Sygdommen kan forekomme i alle aldre, og risikoen for udvikling af komplikationer er stor, også i det udiagnosticerede stadie. Hvem skal så undersøges for, om de har en udiagnosticeret diabetes? I USA anbefaler American Diabetes Association, at alle over 45 år screenes hvert tredje år (13), mens WHO ikke har en tilsvarende anbefaling (2). I Danmark foreligger der ingen officiel rekommandation vedrørende screening for type 2-diabetes. En kommende dansk medicinsk teknologivurdering om type 2-diabetes (forventes i efteråret 2002) vil mere detaljeret bearbejde dette spørgsmål, men indtil videre vil anbefalingen være en intensiveret opsporing i alle sektorer af sundhedsvæsenet hos individer med høj risiko for diabetes.

Hvorledes afgør behandleren i den enkelte situation så, om der er grundlag for at undersøge en person for diabetes? Hos den symptomfrie patient vejledes beslutningen af patientens risikoprofil. De væsentligste faktorer, der indgår i en sådan risikovurdering, er: køn, alder, vægt, fysisk aktivitet, familiær disposition, tilstedeværelse af andre komponenter i det metaboliske syndrom og - for kvinders vedkommende - tidligere gestationel diabetes. Kønnet er kun en begrænset hjælp. Diabetes er lidt hyppigere blandt mænd end blandt kvinder, men tilstanden ses hyppigt hos begge køn. Alderen er en vejledning, idet prævalensen stiger kraftigt med alderen, men alder under 40 år udelukker ikke type 2-diabetes. Overvægt er en vigtig risikofaktor, og risikoen for at udvikle diabetes blandt amerikanske sygeplejersker er 40 gange højere hos kvinder med BMI >31 end hos kvinder med BMI <22. Risikoen stiger gradvis i hele intervallet af BMI, men risikoøgningen er langt kraftigst ved overvægt og fedme (14). Fysisk inaktivitet er en anden væsentlig risikofaktor for udvikling af diabetes (15). Familiær disposition, der er defineret som diabetes hos førstegradsslægtninge, medfører mere end en fordobling af risikoen.

Amerikanske, hollandske og engelske (16-19) spørgeskemaer og risikoscorer er udviklet med henblik på identifikation af individer med høj risiko for at have udiagnosticeret type 2-diabetes. I Danmark afprøves et spørgeskema, der indeholder simple oplysninger om køn, alder, vægt, højde, fysisk aktivitet, familiær disposition, gestationel diabetes og kendt hypertension, som primært screeningsredskab for type 2-diabetes (4, 12).

Konklusion

Type 2-diabetes har gennem de seneste årtier skiftet status fra at være diabetologiens stedbarn til at blive erkendt som det, den er - en hyppigt forekommende, livstruende sygdom, der medfører betydelig risiko for invaliditet og tidlig død. I danske og internationale epidemiologiske studier viser man, at problemet er stigende, stadig flere udvikler type 2-diabetes, og stadig flere under 50 år udvikler sygdommen. Samtidig viser disse studier, at mere end halvdelen af alle med diabetes har sygdommen uden at vide det. Som behandler - uanset placering i sundhedsvæsenet - er det vigtigste derfor at huske, at diabetes hører alle aldre til, at voksne, ældre og gamle alle kan udvikle type 1-diabetes, og at type 2-diabetes kan ses i alle aldre. Alt andet er en myte.

Reprints: Knut Borch-Johnsen, Steno Diabetes Center, Niels Steensens Vej 2, DK-2820 Gentofte.

E-mail: kbjo@novonordisk.com

Antaget den 15. marts 2002.

Steno Diabetes Center.

1. World Health Organisation. Diabetes mellitus: Report of a WHO Study Group. Technical Report Series 727. Genève: WHO, 1985.
2. World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Genève: WHO, 1999.
3. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive bloodglucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53.
4. Glümer C, Jørgensen T, Borch-Johnsen K. DiaRisk, a population based study of DM, IGT and the metabolic syndrome. Diabetologia 2000; 43 (suppl 1): 112.
5. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes 1995-2025: prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31.
6. Drivsholm T, Ibsen H, Schroll M, Davidsen M, Borch-Johnsen K. Increasing prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance among 60-year old Danes. Diabet Med 2001; 18: 126-32.
7. Schroll M, Hagerup L. Relationship of fasting blood glucose to prevalence of ECG abnormalities. J Chron Dis 1979; 21: 699-707.
8. Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res 2001; 9 (suppl 4): 239S-43S.
9. Rajala U, Laakso M, Qiao Q, Keinanen-Kiukaanniemi S. Prevalence of retinopathy in people with diabetes, impaired glucose tolerance and normal glucose tolerance. Diabet Care 1998; 21: 1664-9.
10. Harris M. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. Diabet Care 1993; 16: 642-52.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabet Res 1990; 13 : 1-11.
12. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ, Wolffenbuttel BHR, Rutten G for the ADDITION Study Group. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with Type 2 diabetes detected by screening. Int J Obes 2000; 24: S6-11.
13. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabet Care 1997; 20: 1183-97.
14. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Int Med 1995; 122: 481-6.
15. Manson JE, Nathan DM, Krolewski AS, Stampfer MJ, Willett WC, Hennekens CH. A prospective study of exercise and incidence of diabetes among US male physicians. JAMA 1992; 268: 63-7.
16. American Diabetes Association. American Diabetes Alert. Diabetes Forecast 1993; 46: 54-5.
17. Herman WH, Smith PJ, Thomson TJ, Engelgau MM, Aubert RE. A new and simple questionnaire to identify people at increased risk of undiagnosed diabetes. Diabet Care 1995; 18: 382-7.
18. Ruige JB, de Neeling JND, Kostence PJ, Bouter LM, Heine RJ. Performance of an NIDDM screening questionnaire based on symptoms and risk factors. Diabet Care 1997; 20: 491-6.
19. Griffin SJ, Little PS, Hales CN, Kinmonth AL, Wareham NJ. Diabetes risk score: towards earlier detection of type 2 diabetes in general practice. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16: 164-71.