Ergonomiske risikofaktorer i gravides arbejdsmiljø

Omkring 75% af kvinderne i den reproduktive alder er en del af arbejdsmarkedet i Danmark, og de fleste gravide er således erhvervsaktive [1]. Ifølge den nationale spørgeskemaundersøgelse »Arbejdsmiljø og helbred« har godt 40% af danske kvinder stående/gående arbejde i tre fjerdedele af arbejdstiden, og 9% har løft på ≥ 16 kg i forskelligt omfang (fra sjældent til næsten hele arbejdstiden) [2]. I 2010 viste en national opgørelse fra Beskæftigelsesministeriet, at to tredjedele af danske gravide var fraværende under graviditeten. Det graviditetsrelaterede fravær var højest blandt gravide i de lavere socioøkonomiske grupper, der oftere er ufaglærte, har en kortere uddannelse og arbejder i brancher med mere fysisk krævende arbejdsopgaver [3]. Studier bekræfter, at arbejde, der indebærer ergonomiske arbejdseksponeringer, øger risikoen for fravær under graviditeten [4, 5]. Andre studier har vist sammenhæng mellem ergonomiske eksponeringer i arbejdet og øget risiko for negative graviditetsudfald [6-10]. Dog kan gravide også være unødigt bekymrede for deres arbejdsforhold og blive fraværsmeldt med konsekvenser for dem selv, arbejdspladsen og samfundsøkonomien [3, 11].

Studier har vist, at gravide ofte er udsat for flere typer ergonomiske eksponeringer [12-14], hvorfor nogle studier har justeret for andre ergonomiske eksponeringer i arbejdet eller har undersøgt effekten af kombinationer af eksponeringer [12, 15]. Vi fokuserer i denne artikel på enkelteksponeringerne løft, stående/gående arbejde og foroverbøjning og ønsker at give et samlet overblik over den eksisterende viden på området. Vi håber, at artiklen kan øge sundhedsprofessionelles opmærksomhed og viden om arbejdsmiljøets betydning i forhold til rådgivning af gravide kvinder.

VURDERING AF GRAVIDES POTENTIELLE RISICI I ARBEJDET

Arbejdsmiljøloven har til formål at beskytte medarbejderen og sikre et godt og sikkert arbejdsmiljø. Loven er udmøntet i Arbejdstilsynets vejledninger, som hjælper arbejdsgivere med fortolkningen af loven. Vejledningen »Gravide og ammendes arbejdsmiljø« udkom første gang i 1996. Den aktuelle version er fra 2009 og opdateret i 2021 [16]. Af vejledningen fremgår det, at arbejdsgiveren lovmæssigt er forpligtet til at gennemgå en gravid medarbejders arbejdsopgaver for at identificere påvirkninger, der udgør en risiko for graviditeten. Det anbefales, at arbejdsgivere for gravide har en specifik arbejdspladsvurdering, hvor potentielle risici på forhånd vurderes, og at der udarbejdes en politik for gravide. I vejledningen beskrives også forholdsregler for gravide ved forskellige typer påvirkninger i arbejdet. Der er klare retningslinjer og anbefalinger om stående og gående arbejde, hvorimod løftearbejde kun er nævnt i forbindelse med kombinerede fysiske belastninger. Manglen på klare retningslinjer for løft skyldes formentlig, at evidensen vedrørende løfts betydning for graviditeten ikke har været entydig [17]. Denne mangel kan være en udfordring, når arbejdsgivere og gravide skal tage stilling til og planlægge arbejdet under graviditeten. Ved tvivl om risici i arbejdet kan arbejdsgiveren få hjælp til vurderingen af en arbejdsmiljørådgiver. Derudover kan gravide henvises til de regionale arbejdsmedicinske klinikker til individuel risikovurdering og rådgivning om forsættelse i arbejdet og i givet fald under hvilke forudsætninger.

FYSISK AKTIVITET OG MEKANISME

Fysisk aktivitet under graviditeten er associeret med en nedsat risiko for graviditetsrelaterede sygdomme og komplikationer [18, 19]. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at raske gravide er fysisk aktive af moderat intensitet 30 min dagligt [20]. Det kan virke modstridende, at der samtidig anbefales begrænsninger for fysisk aktivitet i arbejdslivet. Forskellen kan skyldes måden, man er aktiv på. På arbejdspladsen kan der være tale om statisk belastning over længere perioder uden mulighed for tilstrækkelig restitution, mens fysisk aktivitet i fritiden i større udstrækning involverer dynamiske kontraktioner af store muskelgrupper i korte perioder med mulighed for tilstrækkelig restitution [21]. Det er foreslået, at reduktion i den uterine blodgennemstrømning i placenta, øget intraabdominalt tryk og hormonelle ændringer ved fysisk krævende arbejde kan øge risikoen for bl.a. præterm fødsel og nedsat føtal vækst [22-24].

VIDEN OM BETYDNING AF ERGONOMISKE ARBEJDSEKSPONERINGER UNDER GRAVIDITET

Vores gennemgang bygger på de fem review med metaanalyser vedrørende arbejdsrelaterede ergonomiske eksponeringer og negative graviditetsudfald, som er publiceret inden for de seneste ti år. Derudover inddrager vi tre nye originalstudier fra Danmark og andre vestlige lande. Disse originalstudier er ikke inkluderet i de nævnte review (Tabel 1) [15, 25, 26]. Vi fremhæver resultater fra tre store prospektive studier baseret på den danske kohorte »Bedre Sundhed i Generationer« (BSiG), som vurderes at have særlig betydning pga. design, størrelse og overførbarhed til en dansk kontekst [12, 25, 26].

Mange af studierne i reviewene er af ældre dato, og flere er begrænset af, at eksponeringsmålene er vurderet retrospektivt og/eller ved hjælp af selvrapportering. Dette øger risikoen for bias og misklassifikation, og en potentiel sammenhæng kan eventuelt over- eller undervurderes. Særligt for løft er eksponeringsmålene en udfordring at kombinere i metaanalyser, da man i studierne har opgjort eksponeringen meget forskelligt [6-10].

Løftearbejde

I metaanalyserne er der fundet en sammenhæng mellem løftearbejde og negative graviditetsudfald med en mulig beskeden til moderat øget risiko for spontan abort, en mulig, hvis nogen, beskeden risiko for small for gestational age (SGA) samt en moderat øget risiko for præterm fødsel [6-10]. Vi mangler forsat viden om særligt personhåndteringer, eksponering for høje daglige løftebyrder og tunge enkeltløft.

I Croteaus metaanalyse blev eksponering for løft opdelt i fem kategorier. I den højeste løftekategori (løft ≥ 10 kg ≥ 10 × dagligt) blev der fundet en moderat øget risiko for spontan abort. Resultatet var dog primært båret af et studie, som havde fået høj kvalitetsscore på trods af retrospektivt indsamlet eksponeringsdata med risiko for recall bias [8]. De to store BSiG-studier af Juhl et al [12] og Mocevic et al [26] var ikke inkluderet i hovedanalysen pga. hhv. lav kvalitetsscore og ikkeinkluderbar opgørelse af eksponering. Juhl et al fandt en øget risiko for spontan abort, men eksponeringen var primært baseret på interview foretaget efter aborten [12]. Eksponeringen i Mocevic et al byggede på en jobeksponeringsmatrice (JEM), hvor de gravide fik tildelt en gennemsnitlig daglig løftebyrde ud fra deres jobtitel, og hvor der derfor ikke var risiko for recall bias. JEM’en var baseret på spørgeskemadata fra BSiG omkring uge 16. I studiet fandt man ikke en klar sammenhæng mellem tunge løft og føtal død (spontan abort og dødfødsel). Blandt kvinder med tidligere føtal død var der en øget risiko for dødfødsel ved løft > 200 kg/dag [26].

I den højeste løftekategori fandt Croteau en let øget risiko for præterm fødsel [8]. Resultaterne fra BSiG af Runge et al [25] blev af Croteau vurderet som værende af høj kvalitet og bidrog til hovedresultatet, der var baseret på de syv bedste studier. Mocevic et al fandt en dosis-respons-sammenhæng mellem daglig samlet løftebyrde og præterm fødsel blandt førstegangsgravide og understøtter således sammenhængen. Blandt flergangsgravide var sammenhængen ikke entydig, hvilket kan skyldes »healthy worker bias« [26]. I et nyt finsk studie af Kwegyir-Afful et al fandt man en let øget risiko for præterm fødsel blandt gravide i service- og omsorgsfag [27]. I begge originalstudier fandt man en sammenhæng, selvom eksponeringsvurderingen var baseret på JEM, hvor misklassifikation kan medføre bias mod nul.

Croteau [8] fandt i sin metaanalyse ingen øget risiko for SGA ved tunge løft [8], mens Cai et al fandt en beskeden øget risiko [9]. Resultaterne er dog usikre og baseret på få studier.

Stående og gående arbejde

I de seneste metaanalyser er der fundet en sammenhæng mellem stående/gående arbejde og en, hvis nogen, beskeden til moderat øget risiko for spontan abort og let øget risiko for SGA. Ligeledes en mulig beskeden til moderat øget risiko for præterm fødsel [6, 7, 9, 10].

Sammenhængen mellem stående arbejde og spontan abort er undersøgt i to metaanalyser. Bonde et al fandt en let øget risiko for spontan abort ved ≥6 timers stående arbejde dagligt. Sammenhængen var stærkest, når der kun blev inkluderet to studier af høj kvalitet [7]. I metaanalysen af Cai et al blev der fundet en usikker, hvis nogen, sammenhæng mellem stående arbejde > 4 t. om dagen og spontan abort [9]. Begge metaanalyser inkluderede relativt få studier (6-9 artikler), og kun få af dem var af høj kvalitet.

I metaanalyserne af Palmer et al og van Beukering et al fandt de hhv. en mulig beskeden øget risiko og en moderat øget risiko for præterm fødsel baseret på de bedst vurderede studier (> 4 t. og > 3 t. pr. dag). Der var ikke fuldt overlap mellem de inkluderede studier [6, 10]. Et hollandsk kohortestudie af Vrijkotte et al viste en moderat øget risiko for præterm fødsel ved stående og gående arbejde >30 timer/uge. Om end resultatet var behæftet med nogen usikkerhed, understøtter det resultaterne fra metaanalyserne [28].

Der er i metaanalyserne fra Palmer et al og Cai et al fundet en let øget risiko for SGA ved stående og/eller gående arbejde baseret på 12 originale studier [6, 9].

Foroverbøjning

Som de eneste har Cai et al i deres metaanalyse undersøgt sammenhængen mellem foroverbøjning > 1 t./dag og spontan abort og præterm fødsel. Resultaterne var dog ikke konsistente, og sammenhængene er usikre [9].

Betydning af tidspunkt for eksponering

Det er sparsomt, hvad man ved om betydningen af tidspunktet for eksponering i graviditeten og sammenhæng med negative graviditetsudfald. De fleste eksponeringer er baseret på data indsamlet én gang i graviditeten med antagelse om, at eksponeringen forbliver den samme. Det er dog velkendt, at eksponeringen typisk reduceres op gennem graviditeten og derudover, at mange gravide fraværsmeldes i løbet af graviditeten. Der er tvetydige resultater, når hvert trimester forsøges undersøgt separat, men det tyder på, at en reducering i arbejdsbelastninger i løbet af graviditeten mindsker risikoen for negative graviditetsudfald [13, 14, 29].

KONKLUSION

Almindelig fysisk aktivitet i forbindelse med arbejde er ikke en risikofaktor for negative graviditetsudfald. Længerevarende stående/gående arbejde (> 3-4 t.) og tungt løftearbejde (løft af > 10 kg mange gange dagligt) synes dog at være forbundet med en let øget risiko for især præterm fødsel. Vi anbefaler, at gravide kvinder frarådes tungt løftearbejde gennem hele graviditeten. Den eksisterende viden om stående/gående arbejde er forenelig med Arbejdstilsynets vejledning, hvori det anbefales, at gravide fra fjerde graviditetsmåned skal kunne veksle mellem stående/gående og siddende arbejde, og at aflastningsperioderne (med siddende arbejde eller pause) er jævnt fordelt over arbejdsdagen. Derudover er det vigtigt at være opmærksom på den voksende mave og deraf en øget rækkeafstand, som vil gøre vægten af byrder tungere. Ligeledes kan gravide med tidligere negative graviditetsudfald være ekstra sårbare for udsættelser i arbejdet.

Kendskab til Arbejdstilsynets vejledning om gravide og ammendes arbejdsmiljø er relevant for læger og andet sundhedsfagligt personale, der møder og rådgiver gravide. Vejledningen er et brugbart redskab til at orientere sig i gravides rettigheder og mulige skadelige påvirkninger i arbejdsmiljøet. Ved tvivl kan den gravide henvises til en arbejdsmedicinsk risikovurdering.

Viden om ergonomiske eksponeringers betydning for graviditeten kan yderligere hjælpe læger og andet sundhedspersonale til at identificere de gravide, der bør reducere deres belastninger, og generelt rådgive gravide i arbejde. Således kan sundhedsprofessionelle være med til at sikre, at gravide trygt kan gå på arbejde uden risiko for sig selv eller fosteret.

Korrespondance Mimmi Marie Torp. E-mail: mimmi.torp@gmail.com / mimmi.marie.torp@regionh.dk

Antaget 19. april 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 3. juli 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V01230009.