Erhvervseksposition for støv og dampe er en betydende risikofaktor for KOL

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er på verdensplan en førende årsag til både morbiditet og mortalitet. Tobaksrygning er den væsentligste risikofaktor for KOL. Imidlertid er en betydende del af de patienter, som har KOL, aldrigrygere. Andelen af rygere i befolkningen er faldende, og derfor vil andre risikofaktorer end rygning få stigende betydning for forekomsten af KOL.

Selvom sammenhængen mellem erhvervseksposition og udvikling af KOL blev beskrevet for mere end 50 år siden [1], eksisterer der fortsat betydelig usikkerhed om, hvilke råd man skal give til personer, der udsættes for røg, støv, gasser og dampe på arbejdspladsen. Formålet med denne artikel er kort at gennemgå centrale, primært nyere, studier, der understøtter sammenhængen mellem erhvervseksposition og udvikling af KOL. Af pladsmæssige årsager er en systematisk gennemgang ikke mulig, og den interesserede læser henvises derfor til nyere publikationer på dette område [2-5].

POPULATIONSBASEREDE STUDIER AF SAMMENHÆNGEN MELLEM ERHVERVSEKSPOSITION OG UDVIKLING AF KOL

I løbet af de seneste ca. 30 år er der publiceret en række populationsstudier af høj kvalitet, der har fokuseret på forekomsten af KOL og relateret denne til erhvervsmæssig udsættelse for røg, støv, gasser og dampe. Studierne har primært omfattet befolkninger i Europa og USA med ekspositionsforhold, der ikke adskiller sig væsentligt fra forholdene på danske arbejdspladser [4, 5]. I langt de fleste studier har der været anvendt et spørgeskema til at beskrive ekspositionen, men i løbet af de seneste ti år er der i stigende omfang anvendt mere præcise mål for den erhvervsmæssige udsættelse ved hjælp af jobekspositionsmatricer (JEM). KOL-diagnosen er i næsten alle studier baseret på spirometriske data; i de fleste studier baseret på Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)-kriterierne, dvs. forceret ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV1)/forceret vitalkapacitet (FVC)-ratio < 0,7 [6], mens enkelte har anvendt lower limit of normal (LLN) for FEV1/FVC-ratio og i longitudinelle studier fald i FEV1 over tid [2].

Langt de fleste undersøgelser om sammenhængen mellem erhvervseksposition og KOL er tværsnitsstudier, men i det seneste årti er der i stigende omfang gennemført både populationsbaserede og industrispecifikke longitudinelle studier.

25. I de ca. 30 populationsbaserede undersøgelser af høj kvalitet, der er publiceret gennem de seneste 30 år, er der, fraset i to undersøgelser, fundet en sammenhæng mellem KOL og den erhvervsmæssige eksposition (Figur 1). Dette på trods af at både eksposition og helbredsudfald er defineret og håndteret forskelligt i studierne. Det karakteristiske for de negative studier er, at de undersøgte personer er under 45 år, og dermed i en aldersgruppe, hvor man ikke vil forvente en væsentlig forekomst af KOL [7].

    Et nyere longitudinelt studie fra Schweiz [2] illustrerer på udmærket vis de observationer, der er rapporteret i de seneste populationsbaserede undersøgelser. Undersøgelsen inkluderede 4.267 personer i alderen 18-62 år, der ved baseline ikke havde astma, som fik foretaget spirometri, dvs. måling af FEV1 og FVC, i 1991 og 2001. KOL blev defineret både efter GOLD- og LLN-kriterier. På basis af spørgeskemabesvarelserne fra 1991 vedrørende erhverv blev der konstrueret en JEM (inddelt i høj, lav eller ingen eksposition) for den enkelte deltagers udsættelse for biologisk og mineralsk støv, gas/røg, damp, støv og gas. Den justerede incidensrateratio var 2-4 gange højere for KOL-GOLD-stadie II og LLN-KOL blandt personer, der var blevet eksponeret for højeste niveau af alle ekspositioner vurderet ud fra JEM, end for de øvrige personer.

    Undersøgelsen viste også, at der særligt blandt mænd > 40 år var en sammenhæng mellem erhvervsmæssig eksposition og KOL-stadie GOLD II+ i en analyse, der alene inkluderede aldrigrygere.

    INDUSTRISPECIFIKKE STUDIER AF SAMMENHÆNGEN MELLEM ERHVERVSEKSPOSITION OG UDVIKLING AF KOL
    

    I en række studier har man undersøgt sammenhængen mellem udsættelse for støv på arbejdspladsen og udvikling af KOL. For uorganisk støv har en række tværsnitsstudier påvist en øget forekomst af nedsat FEV1/FVC-ratio og dermed tegn på KOL blandt svejsere, asfaltarbejdere, tunnelarbejdere og kulminearbejdere.

    Disse fund er efterfølgende bekræftet i prospektive erhvervskohorter blandt stålarbejdere [8], kulminearbejdere [9, 10] og støberiarbejdere [11]. For organisk støv har man i tværsnitsundersøgelser påvist en øget forekomst af KOL samt nedsat FEV1, FEV1/FVC-ratio blandt bomuldsarbejdere, landmænd, korn- og foderstofarbejdere samt blandt ansatte i træ- og møbelindustrien. Disse fund er bekræftet i prospektive erhvervskohorter med bomuldsarbejdere [12-14], landmænd [15, 16] og korn- og foderstofarbejdere [16, 17].

    Af særlig interesse i Danmark er et followupstudie i møbelindustrien [18]. Her fandt man en dosis-respons-sammenhæng mellem eksposition for træstøv og KOL blandt kvindelige ansatte i møbelindustrien, mens sammenhængen ikke var signifikant blandt de mandlige ansatte.

    VEJLEDNING I FORBINDELSE MED DIAGNOSTIK OG MULIG HENVISNING TIL ARBEJDSMEDICINSK VURDERING AF PATIENTER MED KOL
    

    I forbindelse med diagnostik af KOL skal spørgsmålet om eksposition for røg, gasser og dampe altid overvejes sammen med vurdering af andre kendte risikofaktorer som tidligere lungesygdom og α1-antitrypsinmangel. Man skal spørge både om nuværende og tidligere ansættelser og supplere med specifikke spørgsmål om, hvorvidt patienten har været udsat for støv, gasser, røg eller anden type luftforurening på arbejdspladserne. Erhverv, som man skal være særligt opmærksom på, er stenhugning, bygningsarbejde, svejsning og slibning, støberiarbejde, landbrugsarbejde, tekstilarbejde og arbejdet som brandmand [19]. For at skabe sig et indtryk af ekspositionen er det er vigtigt at bede patienten beskrive arbejdsopgaverne og perioden for ansættelse i de pågældende erhverv. Hvis der er mistanke om, at KOL er forårsaget af erhvervseksposition, skal patienten informeres om lægens pligt til at anmelde dette som en mulig arbejdsbetinget lidelse til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen. Alle med påvirket lungefunktion, uafhængigt af rygestatus, hvor der samtidig er mistanke om, at en erhvervsmæssig eksposition kan være årsag, bør henvises til arbejdsmedicinsk vurdering mhp. udredning af ekspositionen og sammenhængen med den erhvervsmæssige eksposition.

    
    Kan en patient med KOL fortsætte med at arbejde i et miljø med udsættelse for støv og røg?
    

    På nuværende tidspunkt mangler vi viden for sikkert at kunne besvare dette spørgsmål. Her er det meget væsentligt, at der altid, som beskrevet ovenfor, foretages en ekspositionsvurdering, da styrken af ekspositionen har en betydning. I nogle tilfælde vil relevant eksposition kunne udelukkes, mens det vil være mere usikkert i andre tilfælde, og i givet fald bør patienten henvises til en arbejds- eller lungemedicinsk vurdering. Der foreligger studier, der viser, at personer med KOL og vedvarende eksposition for gasser, røg og/eller dampe i arbejdsmiljøet har nedsat arbejdsevne og dårligere livskvalitet sammenlignet med personer med KOL uden erhvervseksposition [19]. Dette taler for, at det bør overvejes, om ekspositionen skal bringes til ophør. Da vores viden er begrænset, og konsekvenserne af arbejdsskift, sygemelding eller erhvervsskift kan være ganske betydelige, mener vi, at rådgivningen skal være meget omhyggelig. Hvor det er forsvarligt, bør det generelt tilrådes, at patienter med KOL fortsætter med at arbejde så længe som muligt. KOL rammer oftest personer, der er i slutningen af arbejdslivet, og som kan have svært ved at finde andet arbejde. Imidlertid skal man være opmærksom på, at fortsat eksposition for f.eks. svejserøg kan fremskynde udviklingen af den obstruktive lungefunktionsnedsættelse. Derfor bør man, hvis patienten skal fortsætte på arbejdspladsen, arbejde aktivt med tiltag, der kan reducere og i bedste fald eliminere den skadelige eksposition, hvilket evt. kan iværksættes i samarbejde med den lokale arbejdsmedicinske afdeling.

    MULIGHEDER FOR AT FOREBYGGE UDVIKLING AF ERHVERVSBETINGET KOL
    

    De generelle principper for forebyggelse af erhvervsbetinget sygdom kan med fordel også anvendes over for KOL [20]. Myndighederne og industrien har et fælles ansvar for at sikre gode arbejdsforhold for arbejdstagerne. Lægen bør skaffe sig viden om, hvilke ekspositioner der er tale om på patientens arbejdsplads, og hvordan vedkommende skal beskytte sig. Det er også vigtigt at tage hensyn til andre risikofaktorer for KOL, specielt tobaksrygning og anden lungesygdom. Hvor der er en vedvarende risiko for skadelig eksposition, er det hensigtsmæssigt at lægge en strategi mhp. at reducere ekspositionen.

    Primær forebyggelse har som mål at hindre udvikling af sygdom hos tidligere raske. Arbejdsmedicinske tiltag (substitution, indkapsling og øget ventilation) kan i mange tilfælde reducere koncentrationen af skadelige stoffer til et acceptabelt niveau. Personer med kendt lungesygdom vil kunne få symptomer ved lavere eksposition end lungeraske. I tilfælde, hvor den skadelige eksposition ikke kan undgås, bør omfanget af eksposition overvåges. Tobaksrygning bør også aktivt begrænses.

    Sekundær forebyggelse sigter mod at påvise sygdom i så tidlig en fase som muligt. Astma kan være betinget af eksposition for sensibiliserende stoffer eller irritanter. Det er vigtigt tidligt at diagnosticere astma for at hindre udvikling af ikkereversibel luftvejsobstruktion [21].

    Medicinsk overvågning kan ske jævnligt fra ansættelsestidspunktet med spørgeskema for at opfange symptomer og ved spirometri for at opfange et eventuelt forøget årligt tab af lungefunktion både hos enkeltpersoner og grupper [22].

    Ved tertiær forebyggelse stiles mod at undgå yderligere skadelig effekt på helbredet og iværksætte relevant behandling hos patienter med kendt KOL. Arbejdstagere, der er eksponeret for støv, gas eller røg, bør følges løbende. Ved mistanke om udvikling af KOL bør patienten skærmes mod yderligere eksposition. Personlige værnemidler kan reducere ekspositionen, men er ofte vanskelige at anvende i praksis ved KOL pga. den øgede luftvejsmodstand.

    KONKLUSION
    

    Trods store forskelle i materiale, metoder og valg af slutmål påvises der i de foreliggende undersøgelser en konsistent sammenhæng mellem forskellige typer af erhvervsmæssig eksposition og KOL. Ved brug af anerkendte kriterier for årsagssammenhæng mellem eksposition og sygdom er der derfor tungtvejende evidens for en kausal sammenhæng mellem erhvervseksposition og KOL [23], hvorfor KOL bør betragtes som en potentielt arbejdsbetinget sygdom [24]. Muligheden for arbejdsbetinget sygdom bør derfor altid indgå i vores overvejelser [25], når vi diagnosticerer patienter med KOL, også hos rygere. Arbejdsrelateret KOL kan forebygges, og der bør fokuseres på både primær (raske i risiko), sekundær (tidlig påvisning af begyndende lungefunktionsnedsættelse) og tertiær (diagnostik og behandling af KOL) forebyggelse. Patienter med arbejdsbetinget eller mistænkt arbejdsbetinget KOL samt patienter med arbejdsforværret KOL bør henvises til arbejdsmedicinsk vurdering.

    
    
    KORRESPONDANCE: Charlotte Suppli Ulrik, Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre. E-mail: csulrik@dadlnet.dk

    ANTAGET: 1. februar 2013

    INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

    TAKSIGELSER: Tak til Martin R. Miller og Paul D. Blanc for godt og inspirerende samarbejde i forbindelse med udarbejdelsen af: Occupational COPD – correlations between chronic obstructive pulmonary disease and various types of physical and chemical exposures at work (a scientific reference document on behalf of The Danish Working Environment Research Fund) (www.ask.dk).

    
    

    Summary
    

    Charlotte Suppli Ulrik, Else Toft Würtz, Øyvind Omland, Vivi Schlünssen, Ole Find Pedersen, Tor Aasen, Jonas Brisman, Sven Viskum & Torben Sigsgaard:

    Occupational exposure for dust and gases is an important risk factor for developing COPD

    Ugeskr Læger 2013;175:1253-1256

    Some patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are never-smokers, which suggests that there must be other important risk factors. This paper describes the evidence for an association between occupational exposure and COPD.

    In several studies a consistent and predominantly significant association between occupational exposures and COPD is found, even though the studies vary in design, enrolled populations and in measures of exposure and outcome.

    Strong evidence supports a causal association between multiple categories of occupational exposure and COPD, both within and across industry groups.

    
    
    
    
    

    1. Fairbairn AS, Reid DD. Air pollution and other local factors in respiratory disease. Br J Prev Soc Med 1958;12:94-103.

       2. Mehta AJ, Miedinger D, Keidel D et al (SAPALDIA team). Occupational exposures to dusts, gases, and fumes and incidence of chronic obstructive pulmonary disease in the Swiss Cohort Study on Air Pollution and Lung and Heart Diseases in Adults. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:1292-300.

       3. Torén K, Brisman J. KOL också en yrkessjukdom. Läkartidningen 2007;104:3656-8.

       4. Salvi SS, Barnes P. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. Lancet 2009;374:733-43.

       5. Blanc PD, Eisner MD, Earnest G et al. Further exploration of the links between occupational exposure and chronic obstructive pulmonary disease. J Occup Environ Med 2009;51:804-10.

       6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2011. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. www.goldcopd.com.

       7. Sunyer J, Zock JP, Kromhout H et al. Lung function decline, chronic bronchitis, and occupational exposure in young adults. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1139-45.

       8. Wang ML, McCabe L, Hankinson JL et al. Longitudinal and cross-sectional analyses of lung function in steelworkers. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1907-13.

       9. Seixas NS, Robins TG, Attfield MD et al. Exposure-response relationships for coal mine dust and obstructive lung disease following enactment of the Federal Coal Mine Health and Safety Act of 1969. Am J Ind Med 1992;21:715-34.

       10. Seixas NS, Robins TG, Attfield MD et al. Longitudinal and cross sectional analyses of exposure to coal mine dust and pulmonary function in new miners. Br J Ind Med 1993;50:929-37.

       11. Hertzberg VS, Rosenman KD, Reilly MJ et al. Effect of occupational silica exposure on pulmonary function. Chest 2002;122:721-28.

       12. Wang X, Zhang HX, Sun BX et al. Cross-shift airway responses and long-term decline in FEV1 in cotton textile workers. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:316-20.

       13. Glimdmeyer HW, Lefante JJ, Jones RN et al. Exposure-related declines in lung function of cotton textile workers. Relationship to current workplace standards. Am Rev Respir Dis 1991;144:675-83.

       14. Beck GJ, Schachter EN, Maunder LR et al. A prospective study of chronic lung disease in cotton textile workers. Ann Intern Med 1982;97:645-51.

       15. Dalphin JC, Maheu MF, Dussaucy A et al. Six year longitudinal study of respira tory function in dairy farmers in the Doubs province. Eur Respir J 1998;11:1287-93.

       16. Post W, Heederik D, Houba R. Decline in lung function related to exposure and selection processes among workers in the grain processing and animal feed industry. Occup Environ Med 1998;55:349-55.

       17. Bachmann M, Myers JE. Grain dust and respiratory health in South Africa milling workers. Br J Ind Med 1991;48:656-62.

       18. Jacobsen G, Schlünssen V, Schaumburg I et al. Longitudinal lung function decline and wood dust exposure in the furniture industry. Eur Respir J 2008;31:334-42.

       19. Blanc PD, Eisner MD, Trupin L et al. The association between occupational factors and adverse health outcome in chronic obstructive pulmonary disease. Occup Environ Med 2004;61:661-7.

       20. Verma DK, Purdham JT, Roels HA. Translating evidence about occupational conditions into strategies for prevention. Occup Environ Med 2002;59:205-13.

       21. Baur X, Sigsgaard T, Aaasen TB et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir J 2012;39:529-45.

       22. Hnixdo E, Yan T, Hakobyan A et al. Spirometry longitudinal data analysis software (SPIROLA) for analysis of spirometry data in workplace prevention or COPD treatment. Open Med Inform 2010;4:94-102.

       23. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718.

       24. Cullman P. Occupation and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Br Med Bull 2012;104:143-61.

26. Fishwick D, Barber CM, Darby AC. Chronic obstructive pulmonary disease and the workplace. Chron Respir Dis 2010;7:113-22.