Ernæring i forebyggelse og behandling af skrøbelighed hos ældre

Skrøbelighed er et multidimensionelt syndrom, karakteriseres ved nedsat fysiologisk reserve og øget sårbarhed for sygdomme. Tilstanden er stærkt associeret med funktionstab, indlæggelse, komplikationer, institutionsbehov og mortalitet [1] og udgør en stigende klinisk problemstilling i takt med demografiske ændringer.

Biologisk aldring medfører øget inflammation, hormonelle ændringer og muskelnedbrydning, hvilket bidrager til lavere mobilitet, nedsat energireserve, kognitiv sårbarhed og påvirker madindtag (aldringsanoreksi) [2-4]. Aldringsrelaterede ændringer i tarmmikrobiomet kan yderligere bidrage til skrøbelighed, idet nedbrydning af fibre til kortkædede fedtsyrer understøtter energiomsætning og tarmfunktion, mens reduceret produktion kan øge intestinal permeabilitet og inflammation [5]. Hos ældre kan sygdom og nedsat fødeindtag forværre disse ændringer [6-8].

Disse mekanismer disponerer til overlappende geriatriske tilstande som skrøbelighed, sarkopeni og underernæring, der er associeret med øget mortalitet, funktionstab og komplekse behandlingsforløb [1, 9, 10]. Utilstrækkeligt energi- og proteinindtag accelererer muskeltab, funktionstab og sårbarhed. Dårlig ernæringsstatus svækker immunrespons, sårheling, kognitiv funktion og muskelstyrke, hvilket øger risikoen for infektioner, funktionstab og genindlæggelser [11]. Akut sygdom medfører hyperkatabolisme med systemisk inflammation og accelereret muskelnedbrydning, som kan udløse eller forværre skrøbelighed [12].

Underernæring er en stærk modificerbar risikofaktor for komplikationer og mortalitet [13-15] og medfølger betydelige omkostninger; en dansk rapport anslår merudgifter på 14,5 mia. kr. i 2024, og målrettede tiltag kan give besparelser på op mod 46 mia. kr. frem mod 2035 [16, 17]. Som led i kvalitetsudvikling monitoreres behandling af ældre med skrøbelighed via Dansk Kvalitetsdatabase for Ældre med Skrøbelighed (DANFRAIL). Databasen understøtter indirekte kvalitetsudvikling via registrering og opfølgning på indikatorer, som afspejler centrale elementer i en helhedsorienteret geriatrisk vurdering. I praksis møder klinikeren dette som etablerede arbejdsgange, f.eks. Clinical Frailty Scale (CFS)-scoring i akutmodtagelsen, deliriumscreening, ernæringsindsatser, mobilisering og tværfagligt samarbejde.

Formålet med denne artikel er at belyse ernæringens rolle i forebyggelse og behandling af skrøbelighed af ældre med fokus på opsporing og håndtering af underernæring på tværs af sektorer.

Kliniske værktøjer

Opsporing og vurdering af skrøbelighed

Opsporing baseres på klinisk mistanke om nedsat fysiologisk reserve og øget sårbarhed og bør ske på tværs af sektorer, særligt ved akut sygdom, funktionstab eller ændret helbredstilstand. Vurdering kan udføres af sundhedsprofessionelle, f.eks. læger, sygeplejersker og terapeuter. Ved mistanke anbefales CFS til graduering [18, 19]. Ud fra klinisk skøn scores patienten fra 1 (meget god form) til 9 (terminalt syg), hvor ≥ 5 indikerer skrøbelighed. CFS 5 indikerer let skrøbelighed med langsomhed og behov for hjælp til f.eks. rengøring. CFS er tilgængelig online og som app.

Opsporing af ernæringsrisiko

I primærsektoren anbefales opsporing af ernæringsrisiko via regelmæssig vejning og en opportunistisk tilgang, hvor lægen eller klinikpersonalet får mistanke om eller ser tegn på ernæringsrisiko [20]. I sekundærsektoren anbefales opsporing af ernæringsrisiko i ambulant regi ved vejning, hvor uplanlagt vægttab på ≥ 5% inden for tre måneder indikerer risiko [20]. Hos indlagte patienter anbefales opsporing med Nutritional Risk Screening 2002, som vurderer risiko ud fra utilsigtet vægttab, lavt BMI, nedsat kostindtag og sygdomsaktivitet [20].

Diagnosticering af underernæring

Nye International Classification of Diseases 11-kriterier for underernæring implementeres i Danmark fra 2027. Diagnosen kræver ét fænotypisk kriterium – enten utilsigtet vægttab, lavt BMI eller reduceret muskelmasse – og ét etiologisk kriterium – inflammation eller reduceret fødeindtag [20, 21]. Patienter, der opfylder kriterierne, har højere mortalitet, flere genindlæggelser og dårligere funktionsevne [22].

Ernæringsindsatser i forebyggelse og behandling af skrøbelighed hos ældre i klinisk praksis

Underernæring er en central modificerbar faktor i udvikling og progression af skrøbelighed og et nøgleelement i forebyggelse og behandling. Ernæringsindsatser afhænger primært af patientens ernæringstilstand og er uafhængige af skrøbelighedsgrad og sektor. Indsatsen opdeles i forebyggelse ved normal ernæringstilstand og behandling ved ernæringsrisiko eller underernæring. Indsatsen kræver tværfagligt samarbejde mellem læge, sygeplejerske, klinisk diætist og fysioterapeut, hvor lægen har det overordnede kliniske ansvar, og de øvrige faggrupper understøtter vurdering, behandling og opfølgning (Tabel 1).

Primær sektor

Forebyggelse af skrøbelighed bør starte, allerede før aldersrelaterede fysiologiske og metaboliske ændringer indtræder (CFS 1-4), med fokus på ernæringstilstand og forebyggelse af sarkopeni.

Ved normal ernæringstilstand er ernæringsindsatsen bygget på sunde kostvaner med højt indtag af grøntsager, frugt, fuldkorn, nødder, bælgfrugter og fisk samt lavt indtag af højtforarbejdede fødevarer, sukkerholdige drikke, højt saltindtag og rødt/forarbejdet kød [23]. Fokus er at sikre energibalance (25-30 kcal/kg/dag) og tilstrækkeligt proteinindtag for muskelvedligehold (1,1-1,3 g protein/kg/dag) med proteinrige måltider. Forskning viser, at sunde kostvaner er forbundet med »sund aldring« (god fysisk, mental og kognitiv funktion uden kronisk sygdom) [24].

Tidlig opsporing af ernæringsrisiko er central og omfatter vægttab, lav BMI, mistænkt lav muskelmasse, nedsat appetit og spisevanskeligheder. Træning med styrke, balance og kondition bør kombineres med optimal ernæring for at reducere risikoen for skrøbelighed [23]. Aldersrelaterede ændringer for mikronæringsstoffer, herunder D-vitamin, kalcium, B₁₂-vitamin, folat, zink og jern, bør også tages i betragtning.

Hos småtspisende ældre kan anbefalinger om højt fiberindtag være vanskelige at forene med energitæt og letspist kost. Indsatsen må derfor balancere hensynet til sufficient energi- og proteinindtag med bevarelse af mikrobiomfunktion gennem tilpasset fødevarevalg, tilberedning eller anvendelse af præbiotika [7].

Ved ernæringsrisiko eller underernæring iværksættes målrettet ernæringsbehandling i primærsektoren efter samme principper som i sekundærsektoren.

Sekundær sektor

Alle patienter i sekundær sektor bør vurderes for ernæringsrisiko tidligt i forløbet uanset skrøbelighedsstatus.

I ambulant regi er fokus ved normal ernæringstilstand at forebygge funktionstab med kostoptimering, fysisk aktivitet og monitorering af vægt og funktion. Ved ernæringsrisiko iværksættes tidlig intervention med kostvejledning og evt. ernæringsdrikke samt struktureret opfølgning for at forebygge progression til underernæring. Interventionen spænder fra generelle kost- og aktivitetsråd til henvisning til klinisk diætist, når generelle tiltag ikke har den ønskede effekt.

Hos elektivt og akut indlagte ældre er tidlig, struktureret ernæringsbehandling central, og indsatsen intensiveres på grund af øget risiko for funktionstab, komplikationer og mortalitet [11]. Systematisk opsporing af ernæringsrisiko bør gennemføres inden for 24 t. efter indlæggelse sammen med vurdering af underernæring og skrøbelighed [20]. Ved mild til svær skrøbelighed (CFS 5-8) er behovet for målrettet individuelt tilpasset ernæringsintervention særlig udtalt.

Ernæringsplanen udgør et centralt redskab og dokumenteres i journalen. Den omfatter mål for ernæring, energi- og proteinbehov, kostform, håndtering af begrænsende faktorer samt plan for opfølgning og kommunikation. Udarbejdelse af ernæringsplan forudsætter tværfagligt samarbejde mellem læge, sygeplejerske og klinisk diætist for at sikre faglig kvalitet og relevans (Tabel 2) [25].

Behandlingsmålet er ikke alene vægtøgning, men bevarelse eller forbedring af muskelstyrke og funktion. Proteinindtag sigtes mod 1,2-1,5 g/kg/dag og energi 25-30 kcal/kg/dag, individuelt tilpasset sygdomsgrad og komorbiditet [20]. Indsatsen eskaleres trinvis fra kostoptimering og spisestøtte til ernæringsdrikke og ved behov enteral eller parenteral ernæring [20]. Indsatsen bør også håndtere kostbegrænsende faktorer, f.eks. kvalme, diarré, dysfagi og dårlig tandstatus.

Tidlig individualiseret og protokolstyret ernæringsstøtte hos skrøbelige ældre reducerer mortalitet, forbedrer funktion og livskvalitet [13, 26]. Ernæringsdrikke har vist at reducere mortalitet og forbedre muskelstyrken, især når ernæringsindsatsen fortsættes efter udskrivelse [14, 27]. Længerevarende professionel ernæringsbehandling kombineret med fysisk træning påvirker skrøbelighed positivt [28].

Dehydrering medfører nedsat kognitiv funktion, hypotension, delirium, nyrepåvirkning og øger mortaliteten [29, 30] samt bidrager til anoreksi, træthed og muskelsvækkelse med risiko for accelereret skrøbelighedsudviklingen [30]. Hydreringsstatus bør vurderes ved beregnet osmolaritet, og tilstrækkeligt væskeindtag iværksættes [29].

Fremtidig forskning

Fremtidig forskning bør i højere grad tage højde for skrøbelighedens heterogenitet ved at undersøge effekten af ernærings- og træningsinterventioner på tværs af forskellige kriterier og fænotyper af skrøbelighed [9]. Det er fortsat uklart, om individer med primært fysisk, ernæringsrelateret eller metabolisk/inflammatorisk skrøbelighed responderer forskelligt, og om målrettede strategier kan forbedre effekten. Der er samtidig behov for at udvikle kostkoncepter, der kombinerer energi- og proteinrig kost med positiv stimulering af tarmmikrobiomet. Fremtidens interventioner vil sandsynligvis inkludere individualiserede ernæringsstrategier baseret på mikrobiomanalyser og metabolomiske profiler [7].

Konklusion

Ernæring er centralt i forebyggelse og behandling af skrøbelighed hos ældre. Ernæringsindsatsen bør tilpasses patientens ernæringstilstand uafhængig af sektor med forebyggende tiltag ved normal ernæringstilstand og målrettet behandling ved ernæringsrisiko eller underernæring. Ved moderat til svær skrøbelighed (CFS 5-8) anbefales tidlig struktureret og individualiseret ernæringsbehandling kombineret med fysisk aktivitet og tværfaglig geriatrisk indsats. Evidens viser, at dette forbedrer funktion, reducerer komplikationer, genindlæggelser og mortalitet og understøtter bedre kliniske resultater og behandlingskvalitet.