Erytropoietisk protoporfyri

Erytropietisk protoporfyri (EPP) er en sjælden arvelig metabolisk sygdom betinget af en nedsat aktivitet af enzymet ferrokelatase, der indgår i syntesen af hæm. Ved mangel på ferrokelatase ophobes der forstadier til hæm, de lysfølsomme porfyriner. Efter få minutters lyseksponering frigives reaktive iltradikaler, og der fremkaldes en fotokemisk hudreaktion. Diagnosen stilles ved karakteristiske hudsymptomer og forhøjet protopofyrin i erytrocytter. Vi beskriver tre sygehistorier, der illustrerer symptomer, genetiske aspekter og håndtering af EPP.

Erytropoietisk protoporfyri (EPP) blev første gang beskrevet i 1961 og skyldes en gendefekt, der forårsager nedsat aktivitet af enzymet ferrokelatase. Enzymet indgår i hæmsyntesens sidste trin. Hæm indgår bl.a. i cytokromer og hæmoglobin. Ved mangel på ferrokelatase ophobes forstadier til hæm: de lysfølsomme porfyriner. Efter få minutters lyseksponering frigives reaktive iltradikaler, og der fremkaldes en fotokemisk hudreaktion.

Sygehistorier

I. En 19-årig mand reagerede i etårsalderen med gråd ved udendørsophold, dog ikke i vinterperioder. Senere fik han smerter i huden og kraftig hævelse af ansigtet ved soleksponering. Initialt var der intet hududslæt, senere kortvarig rødme på ører og næseryg. Patienten fik med årene små stjerneformede, hypopigmenterede ar på håndryggene over mellem- og grundled. I treårsalderen blev han henvist til en dermatolog, hvor en relevant blodprøve viste forhøjet erytrocytprotoporfyrin (ery-protoporfyrin) foreneligt med EPP. Patienten blev informeret om at begrænse lyseksponering med beskyttende beklædning og solcreme med fysisk solfilter. I 18-års-alderen konstateredes svær D-vitamin mangel, som blev substitueret peroralt. Grundet recidiverende mikrocytær anæmi med nedsat ferritin blev der i perioder behov for jerntilskud. Biokemiske leverparametre og ultralydskanning påviste ingen betydende leverpåvirkning.

II. En 29-årig kvinde fik som toårig smerter i huden på lysudsatte områder. Som femårig havde hun forhøjet ery-protoporfyrin. Patienten var altid generet om sommeren, hvor udsættelse for sol gav smerter i huden, ofte uden objektive forandringer. Ved længerevarende ophold i solen tilkom der hævelse (ødem) og rødme (erytem). Patienten måtte bruge analgetika og lokalsteroid efter soleksponering. Forsøg på lyshærdning i 22-års-alderen med psoralen + UVA-lys (PUVA) fremkaldte langvarig kløe og hudirritation. Patientens farmor og grandfætter havde EPP, mens forældrene var klinisk og biokemisk uafficerede. Patienten frygtede EPP hos et evt. kommende barn og blev henvist til genetisk rådgivning.

III. En 25-årig mand reagerede i etårsalderen med svie, rødme og hævelse af huden efter soleksponering. Specielt var han generet i foråret og i blæsende efterårsperioder. EPP blev påvist i 17-års-alderen, efter at et familiemedlem havde læst en lignende sygehistorie i Familiejournalen. Patienten havde voksagtige hudfortykkelser på næseryggen med cikatricielle depressioner og hudfurer omkring munden (Figur 1 ). På håndryggene var der stellate, hypopigmenterede cikatricer over knoerne. Betakaroten var kun tilgængeligt i Danmark som håndkøbsmedicin, og den terapeutiske dosis var ca. 25 tabletter dagligt. Efter opnået udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kunne et højdosis betakarotenpræparat fremskaffes fra Tyskland. Behandlingen blev optitreret til gulfarvning af huden og terapeutisk serum-værdi på mindst 800 μ g/ dl [1].

Diskussion

EPP kendes hos mindst 30 personer i Danmark. Symptomerne opstår tidligt i barndommen. På lysudsatte områder, ansigt og håndrygge opleves brændende smerter i huden evt. efterfulgt af ødem, erytem og eksematøse forandringer med vesikler. Vedvarende soleksponering kan efterlade voksagtige hudfortykkelser og cikatricer [2]. Operationslys kan fremkalde lignende skader på slimhinder og indre organer. Mangel på hæm forårsager mikrocytær, hypokrom anæmi. D-vitamin-mangel er en risiko, da patienterne undgår sollys. Protoporfyrinkrystaller udskilles i galden og kan give galdesten. I sjældne tilfælde opstår der intrahepatisk kolestase og transplantationskrævende leverinsufficiens [3].

Sygdommen EPP nedarves autosomalt dominant med nedsat penetrans. Ved symptomgivende EPP findes et inaktivt allel i kombination med et lavaktivitetsallel. Forekomsten af inaktive alleller er yderst sjælden, mens omkring 10% af befolkningen bærer et lavaktivitetsallel [4]. DNA-test af familiemedlemmer og partnere kan afsløre en bærertilstand. I sygehistorie II påviste man ved DNA-undersøgelse inaktivitetsallelet for ferroketalase hos patienten. Partnerens DNA indeholdt hverken inaktivitetsallelet eller lavaktivitetsallelet, hvorefter parret kunne informeres om, at risikoen for, at et fælles barn skulle få EPP var under 2%.

Diagnosen stilles ved kombination af karakteristisk klinik og forhøjet ery-protoporfyrin [5]. Analgetika, kolde omslag og milde lokalsteroider kan lindre lysprovokerede hudsymptomer. Vigtigst er forebyggelse mod lyseksponering i form af beklædning, bredskygget hat og solcreme. Solcreme med fysisk filter har en beskeden beskyttende effekt, og patienterne må typisk opholde sig i skyggen. Behandlingen med betakaroten kan øge lystoleransen og opstartes typisk fire uger før lyssæsonen. Gulfarvningen af huden skyldes ophobning af karotenoidpigment, der beskytter mod solens fotooxidation af porfyriner, hvorved patienternes lystolerans øges omtrent tre gange [1, 2]. Mådehold med alkohol og andre leverskadende stoffer tilrådes.

Patienterne kontrolleres årligt med ery-protoporfyrin, levertal, hæmatologi og jernstatus og henvises til ultralydskanning af leveren og hepatologisk udredning ved behov. Forhøjet ery-protoporfyrin og ændret mønster af urin/fæces-porfyrin-udskillelse kan forudsige leverinsufficiens [3].

Claus Dam, Baagøes Allé 8A 3.th., DK-5700 Svendborg. E-mail: damclaus@hotmail.com

Antaget: 4. august 2006

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Overlæge Axel Brock, Klinisk Biokemisk Afdeling på Viborg Sygehus takkes for udførelse af de porfyrispecifikke biokemiske analyser.