Essex-Lopresti-læsion er hyppigt overset

Essex-Lopresti-læsion (ELL) er en relativt sjældent forekommende, men hyppigt overset skade på underarmens strukturer. Læsionen består af caput radii-fraktur, læsion af membrana interossea (IOM) og luksation i det distale radioulnare led (DRUJ). Det er estimeret, at ELL er til stede i 1% af caput radii-frakturerne [1], men resultaterne af flere studier tyder på, at det er en underestimering [2-7], og at den reelle prævalens snarere er ca. 5%. Dette er ikke uden betydning, eftersom der forekommer 300-400 albuefrakturer årligt, og caput
radii-frakturer udgør op mod 30% af disse ossøse læsioner [7].

Følgerne af en overset ELL er alvorlige. Kronisk ELL vil medføre betydelig indskrænket bevægelighed i håndled og albue, smertefulde artroseforandringer og generel instabilitet i underarmen hos 80% af patienterne – selv efter senere forsøg på kirugisk intervention [2, 3].

Den typiske skademekanisme er fald på udstrakt arm med proneret håndled [5], og patienterne vil ofte klage over albuesmerter, hvilket vil afstedkomme, at der bliver taget et røntgenbillede af albuen. Caput radii-frakturen vil stort set altid blive diagnosticeret primært, mens bløddelsskaderne nemt overses. Dette skyldes til dels det relativt ringe kendskab til læsionen, men primært at de kliniske og billeddiagnostiske tegn er subtile i akutfasen [2, 3, 7-10]. Det er dog muligt at identificere en række kliniske og billeddiagnostiske tegn, der med fordel kan indgå i vurderingen af caput radii-frakturer såvel på skadestuen som peroperativt og i eventuel ambulant sammenhæng.

Selv om Peter Gordon Essex-Lopresti har lagt navn til læsionen, var hans artikel fra 1951 [11] ikke den første, hvori tilstanden blev beskrevet. Allerede i 1930 kunne Brockmann beskrive to tilfælde af proksimal radiusfraktur med deraf følgende proksimal forskydning af radius [12]. Peter Gordon Essex-Lopresti tilskrives dog æren for først at gennemskue tilstandens sande anatomisk-mekaniske omfang og for at anbefale en stabilisering af underarmen frem for excision af caput radii.

Siden de første beskrivelser af ELL har der hersket uenighed om, hvad der er den bedste behandling. Der er dog efterhånden opnået bred enighed om vigtigheden af at stabilisere underarmens strukturer gennem fiksering, proteser, aflastning og/eller autograft transplantation til IOM [1, 9, 13-17].

ANATOMI

For optimal forståelse af patologien ved ELL bør de stabiliserende strukturer i underarmen betragtes som en samlet funktionel enhed. Underarmens konstruktion muliggør stort bevægeomfang i såvel fleksion/ekstension som suppination/pronation. Dette kan lade sig gøre, fordi underarmens knogler – radius og ulna – artikulerer indbyrdes i hhv. DRUJ og det proksimale radioulnare led (PRUL), hvilket muliggør en rotation af radius omkring ulna.

PRUL er mere eller mindre fikseret med caput radii fastbundet til ulna af l. anulare radii og muliggør radius’ rotatoriske bevægelser omkring ulna ved at være et fikspunkt for radius.

DRUJ derimod er et mere inkongruent led, der stabiliseres passivt af en række ligamenter, der sammen med discus triangularis distalt for ulna udgør det triangulære fibrokartilaginøse kompleks (TFCC). Endvidere bidrager m. pronator teres til aktiv stabilisering ved at trække de to underarmsknogler sammen.

Imellem de to artikulationer findes IOM (Figur 1), der bl.a. består af fibrøse strøg, som løber fra radius og distalt til ulna i en vinkel på ca. 21 grader. Disse fibre er med til at forhindre proksimal glidning af radius og bidrager væsentligt til at fordele aksial belastning af underarmen mellem radius og ulna [7, 8] og dermed mellem håndled og albue [8].

Alt i alt kan underarmen groft sagt betragtes som en sammenhængende funktionel enhed bestående af fem stabiliserende komponenter, og ved læsion i to eller flere af disse må man forvente en vis instabilitet [18].

TRAUMEMEKANISMEN VED
ESSEX-LOPRESTI-LÆSION

I tilfælde af aksialt traume mod underarmen via et proneret håndled bliver radius på håndledsniveau udsat for op mod 90% af belastningen [2]. Denne belastning fordeles delvist gennem IOM til ulna, men modtages mestendels proksimalt ved caput radiis’ artikulation med capitulum humeri, der er den primære aksiale stabilisator for radius.

Det er endnu usikkert, hvilken del af ELL, der forekommer først, men ved tilstrækkelig aksial belastning vil caput radii frakturere mod capitulum, og IOM vil revne på tværs af fibrene. Dette medfører tab af de to vigtigste aksiale stabilisatorer i underarmen [1] og vil afstedkomme en akut eller gradvis luksation i DRUJ og følgende proksimal glidning af radius. Den proksimale glidning af radius vil resultere i en såkaldt ulnaplusvariant i håndleddet, hvilket i sig selv er forbundet med risiko for at få kroniske smerter [2].

Samlet set vil der ved ELL ske skader på flere stabiliserende strukturer i underarmen, hvilket både akut og med tiden vil afstedkomme en instabilitet. Instabiliteten vil manifestere sig i form af tiltagende smerter i håndleddet (pga. ulnaplus) og i albuen (pga. tiltagende radiohumeral artrose) samt ledsagdesymptomer i form af indskrænket bevægelighed og nedsat gribekraft [8, 15, 19].

MULIGHEDER FOR TIDLIG DIAGNOSTIK

Det er afgørende at identificere ELL så tidligt som muligt for at opnå det bedst mulige resultat for patienten. Som nævnt ovenfor estimeres det i nyere forskning, at op mod 80% af ELL overses i den primære udredning, og at 80% af de patienter, der ikke behandles akut, vil opleve svære gener efterfølgende uagtet senere forsøg på kirurgisk intervention.

De tidlige kliniske og billeddiagnostiske tegn er subtile, men ved at sammenholde anamnese, klinisk undersøgelse og billeddiagnostik i akut, peroperativ og tidlig ambulant sammenhæng øges muligheden for at identificere læsionen rettidigt.

På skadestuen

Patienter, der henvender sig med et relevant traume og albuesmerter, vil som regel blive udredt med en klinisk undersøgelse af albuen indeholdende smertefokus, bevægelighed og neurovaskulære forhold. Ved fortsat mistanke om fraktur vil man bestille en røntgenundersøgelse af albuen, og en evt. caput radii-fraktur vil kunne identificeres.

Ved at indbygge et antal ekstra undersøgelser og observationer i den indledende vurdering vil muligheden for en tidlig identifikation af ELL øges.

Den kliniske undersøgelse kan optimeres ved at tilføje en vurdering af forholdene omkring DRUJ. Selvom der ikke altid er visualiserbar proksimal glidning af radius ved den initiale henvendelse [3, 19], vil smerte og eventuel klinisk instabilitet ofte vise sig tidligt i forløbet [3, 7, 8]. Stabilitetsvurdering af DRUJ foretages ved at bevæge den distale ulna palmart og dorsalt med den distale radius fikseret. Hvis der sammenholdt med den kontralaterale side er smerter og løshed, anses testen for positiv, og man bør have mistanke om ELL.

Radiologisk findes der ligeledes en række muligheder for øget diagnostisk præcision. Først og fremmest bør vurderingen af caput radii-frakturen indeholde en klassificering iht. Masonkriterierne. McGinley et al påviste i 2003 en korrelation mellem graden af caput radii-fraktur og tilstedeværelse af IOM-ruptur [20]. I deres forholdsvis lille kohortestudie repræsenterede Mason type 1-frakturer ingen IOM-læsion, Mason type 2-frakturer blandet delvis og komplet læsion, og i alle Mason type 3-frakturer var der komplet læsion af IOM.

Dernæst vil en estimering af akut proksimal glidning kunne foretages ud fra albuebilledet ved vurdering af såkaldt loss of empty space [1], altså om der er tab af den plads, som en fraktureret caput radii uden proksimal glidning ville efterlade (Figur 2). Loss of empty space bør således altid vække mistanke om ELL.

Ved begrundet mistanke om proksimal glidning af radius skal der suppleres med en røntgenoptagelse af håndleddet, der i så fald vil præsentere en vis grad af ulnaplusvariant (Figur 3) og eventuelt en dorsal luksation af ulna.

Desuden har ultralyd (UL)-skanning stor anvendelsesmulighed i den akutte fase. UL-skanning er hurtig, billig og ufarlig for patienten og har både en sensitivitet og en specificitet tæt på 100% ved vurdering af eventuelle læsioner af IOM [1, 7, 10, 18, 21], særligt ved dynamisk vurdering af IOM’s integritet ved øget anteroposteriort pres (muskelherniering) [10].

Peroperativt

Kirugisk intervention af caput radii-frakturer kan ifølge Region Sjællands regionale retningslinjer foretages fra Mason type 2-frakturer med f.eks. open reduction internal fixation, resektion af caput radii eller caput radii-protese, uden at der er krav om at udelukke ELL. Der er dog bred enighed om, at ELL bør udelukkes ved alle Mason type 3-4-frakturer.

Ved mistanke om ruptur af de øvrige stabiliserende strukturer i underarmen kan operatøren med enkle metoder teste stabilliteten.

Pull-testen, hvormed man afprøver IOM-stabiliteten i aksial retning, betragtes som guldstandard [7, 16, 22]. Radius trækkes proksimalt med ca. 90 N samtidig med gennemlysning af det ipsilaterale håndled. En proksimal migration på > 3 mm sandsynliggør beskadigelse af IOM, og en migration på > 6 mm er patognomisk for komplet ruptur [7, 22].

I et enkelt studie har man desuden påvist en diagnostisk værdi i måling af distal displacering (en omvendt pull-test) ved distal migration af radius på mere end 2-5 mm [23].

Alternativt kan joysticktesten anvendes, ved at man trækker den proksimale radius lateralt [7]. Pivotering omkring DRUJ på > 5,5 mm (målt proksimalt) betragtes som værende diagnostisk for ELL [1].

AMBULANT OPFØLGNING

I den ambulante vurdering kan man gøre brug af de samme redskaber som ved den akutte vurdering, herunder om der er smerter i DRUJ, og hvor stor den proksimale migration af radius er, påvist ved røntgen af enten albue eller håndled. UL-skanning kan ligeledes fortsat benyttes med stor diagnostisk præcision.

MR-skanning er guldstandarden inden for diagnosticering af patologi i bløddele i bevægeapparatet. Dog har MR-skanning begrænset plads i udredningen af ELL, da UL-skanning har en lige så høj eller højere diagnostisk værdi [5, 7, 10, 15].

BEHANDLINGSMULIGHEDER

En tidligt diagnosticeret ELL kan behandles med god prognose [10, 14, 16, 17], mens der som nævnt er alvorlige følger ved oversete læsioner.

Siden Peter Gordon Essex-Lopresti første gang beskrev sammenhængen mellem caput radii-fraktur og instabilitet i underarmen, har der været talrige forslag til behandling.

Der er endnu ikke opnået konsensus, men i nyere studier har man påvist bedst effekt ved at fokusere på genopretning af IOM’s stabiliserende egenskab ved at støtte eller erstatte IOM med transossøst fikserede suturer/K-tråde, autograft, allograft eller hybrider [7, 13, 16, 17]. Eftersom muskelherniering kan besværliggøre heling [24], anbefales yderligere stabilisering ved midlertidig fiksering af DRUJ [1, 7, 9, 14] og eventuel caput radii-protese [9, 21].

Excision af caput radii fasciliterer proksimal glidning af radius og har ingen plads i behandlingen [7].

KONKLUSION

ELL kræver tidlig behandling for optimalt resultat og er forbundet med stor risiko for alvorlige senfølger ved manglende rettidig behandling.

Bløddelslæsionerne udviser subtile, men identificerbare, kliniske og billeddiagnostiske tegn og kan erkendes i flere faser af udredningen og behandlingen.

Der er endnu ikke fuldstændig konsensus om behandlingen, men der er bred enighed om vigtigheden af først og fremmest at genoprette funktionen af de stabiliserende strukturer, herunder især IOM.

Det foreslås, at en række overvejelser og undersøgelser tilføjes den gængse udredning og behandling af caput radii-frakturer (Tabel 1).

Korrespondance: Rasmus Ahlfors.
E-mail: rasmus_ahlfors@hotmail.com

Antaget: 15. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 25. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk