Et års effekt af sundhedsvejledning på livsstil og risikofaktorer for hjertesygdom

Formål: At undersøge muligheden for at skabe livsstilsændringer i en fritlevende population gennem vejledning, samt måle effekten af livsstilsændringerne på risikofaktorer for hjertesygdom. I mange studier har man vist en sammenhæng mellem fysisk inaktivitet, kost og rygning og forskellige former for sygdomme og dødelighed. Befolkningens villighed til at ændre adfærd er kun ringe undersøgt. Vi undersøgte behovet for livsstilsændringer og effekten af vejledning på villigheden og evnen til at ændre livsstil, samt livsstilsændringernes effekt på risikofaktorer for hjertesygdom (CHD).

Materiale og metoder: Alle 152 mandlige ansatte i alderen 25-45 år i et computerfirma blev inviteret til at deltage. Forsøgspersonerne blev randomiseret i en interventionsgruppe (I-gruppe) og en kontrolgruppe. I-gruppen inddeltes i undergrupper efter deres livsstil og CHD-risikofaktor-niveauer ved starten. Forandringerne blev evalueret efter et år. Vejledning i sund livsstil skete på baggrund af den indledende undersøgelse og fulgtes op efter fem måneder.

Resultater: I alt 85 mænd (56%) indvilligede i at deltage. Niogtyve blev randomiseret til kontrolgruppen og 56 til I-gruppen. Otte gennemførte ikke testningen efter et år. En motionsgruppe på 29 blev vejledt i aerob fysisk aktivitet tre gange om ugen, en kostgruppe på 11 blev undervist med henblik på at reducere indtaget af mættede fedtsyrer og forøge indtaget af frugt og fisk, og 16 rygere blev anbefalet rygestop. I alt 40 blev anbefalet en eller flere livsstilsændringer, og otte havde ikke behov for ændringer. Blandt de 40 var 34 villige til at forsøge. Sammenholdt med kontrolgruppen steg konditionstallet (p<0,01) og kropsvægten blev mindsket i I-gruppen. HDL-kolesterol steg (p<0,001), og triglyceriderne faldt (p<0,05), men dette var insignifikant i forhold til kontrolgruppen.

Diskussion: Individuel vejledning kan forbedre motionsvanerne og dermed medføre forbedringer i CHD-risikofaktorniveauer, hvorimod modellen for kost- og rygevejledning var mindre succesfuld i forhold til at frembringe adfærdsændringer.

.

Hjertesygdom er den førende dødsårsag i Danmark. Specielt blandt midaldrende mænd er der mange tidlige dødsfald af hjertesygdomme (CHD). CHD-raten er faldet i Danmark, men sammenholdt med andre vestlige lande er den faldet mindre (1). Fysisk inaktivitet, dårlige kostvaner og rygning er nogle af hovedårsagerne til CHD-mortaliteten (2-4). Longitudinelle studier har vist, at forandringer i livsstil kan påvirke CHD risikofaktorer og -mortalitet (5, 6). Man har imidlertid ikke kunnet påvise nogen effekt af sundhedskampagner, og individuel vejledning er muligvis nødvendig for at fremkalde adfærdsændringer i befolkningen (7). Adhærens til selvadministrerede programmer, der er rettet mod livsstilsændringer, samt effekten af disse på CHD-risikofaktorer er kun ringe undersøgt. Det er derfor værdifuldt at undersøge, om en let administrerbar test, som kan gennemføres af en praktiserende læge og kan være i form af et kort spørgeskema, en submaksimal cykeltest og måling af blodtryk og blodlipider, kan anvendes til at skabe livsstilsændringer. En mere omfattende intervention, der er baseret på teorier om adfærdsændringer ville muligvis være mere effektiv, men samtidig mindre realistisk at gennemføre i stor målestok. Wilson et al fandt, at en praktiserende læge brugte mindre end ti minutter per konsultation (8). Derfor ønskede vi at vurdere et simpelt spørgeskema suppleret med en cykeltest og en blodprøve.

Formålet med undersøgelsen var at vurdere effekten af vejledning i relation til kost, rygning og motion i forhold til villighed og evne til livsstilsforandringer, samt om forandringerne havde nogen effekt på udvalgte CHD-risikofaktorer.

Metode

Deltagere

Alle 152 mænd i alderen 25-45 år, der var ansat i Mærsk Data, blev inviteret til at deltage. De 85 deltagere (56%) blev randomiseret til en I-gruppe (56) og en kontrolgruppe (29).

Undersøgelse

Tre uger før den kliniske undersøgelse udfyldte deltagerne et spørgeskema om livsstil. To blodprøver, der blev taget, mens deltagerne fastede, blev tappet på separate dage i samme uge både før og efter interventionen. Disse prøver blev analyseret for total kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerider. Maksimal iltoptagelseshastighed (VO2max ) estimeredes ved en submaksimal cykeltest.

Baseret på spørgeskemaet og niveauet i CHD-risikofaktorerne blev personerne i I-gruppen vejledt til at definere deres egne specifikke mål for livsstilsændringer mod en sundere livsstil. Fem måneder senere deltog I-gruppen i en 15 minutters opfølgningssamtale med yderligere vejledning. Efter et år blev personerne genundersøgt på samme måde.

Intervention

Vejledningen blev baseret på spørgeskemaet og den kliniske eksamination. Personerne skulle selv definere deres mål for adfærdsændringerne for at sikre optimal motivation. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for risikofaktorniveauer lå til grund for vores vejledning angående behov for livsstilsændring, dvs. totalkolesterol >6,0 mmol/l, LDL >4,5 mmol/l, HDL <0,9 mmol/l, blodtryk >140/100 mmHg, BMI >30 kg/m2 , tobaksrygning, fysisk inaktivitet og manglende overvejelser over kostens kvalitet.

Efterfølgende vores vejledning blev I-gruppen delt i undergrupper efter personernes eget valg (Fig. 1). Antallet i hver undergruppe fremgår af Fig. 1.

Individuel vejledning

Vejledningen blev foretaget af en fysiolog. Den tog 15 minutter og var delt i: 1) sundhedsinformation og 2) konkret vejledning i hvordan livsstilsændringen kunne foretages og indpasses i dagligdagen. Forsøgene var godkendt af Den Centrale Videnskabsetiske Komité.

Resultater

Udgangsniveau

I-gruppen afveg ikke i nogen variabel fra kontrolgruppen ved forsøgsstart. Da undergrupperne inden for I-gruppen blev selekteret ud fra deres adfærd og CHD-risikofaktorniveauer ved opstarten, afveg de enkelte grupper fra kontrolgruppen. Motionsgruppen havde lavere systolisk blodtryk end kontrolgrup pen (124 vs. 131 mmHg), men der var ingen forskel i konditionstallet. Kostgruppen havde højere værdier i totalkolesterol og LDL (begge p<0,001) og i LDL/HDL-ratio (p<0,01) (Tabel 1). Også konditionstallet var lavere i kostgruppen (p<0,05). I rygegruppen var der tendens mod højere totalkolesterol, LDL/HDL-ratio og lavere HDL og konditionstal (p<0,1). De personer, der ikke havde behov for ændringer, havde en bedre risikofaktorprofil end kontrolgruppen. De havde: bedre kondition (45,8 vs. 39,2), højere HDL (1,49 vs. 1,24), og lavere triglycerid (1,14 vs. 1,59).

Livsstilsændringer - adhærens til programmet

Sammenlignet med kontrolgruppen fandtes over et år forskelle i kropsvægt og konditionstal, når I-gruppen blev analyseret samlet (selv om interventionerne var forskellige) (Tabel 2). Der fandtes også forandringer i blodlipider over tid inden for gruppen, men i forhold til kontrolgruppen var dette ikke signifikant.

Motion

Niogtyve blev anbefalet motion, og alle indvilligede i at forsøge. For at minimere dropout og sikre indpasning i daglige rutiner kunne personerne selv vælge motionsform. Flest valgte jogging som motionsform. I motionsgruppen gennemførte 22 personer (76%) de mål, de havde sat sig. De, som gennemførte interventionen (n=22), forbedrede konditionstallet fra 37,0 til 40,5 ml/min/kg (p<0,01). Tendensen til forbedring fandtes også i HDL (1,24 til 1,36 mmol/l, p=0,06) og i triglycerider (1,50 til 1,21 mmol/l, p=0,09). Sammenholdt med kontrolgruppen var forandringerne ikke signifikante.

Kost

Elleve fra I-gruppen blev anbefalet ændringer i kosten, men kun to rapporterede, at de gennemførte de mål, de havde sat sig. Alligevel fandtes signifikante positive ændringer i blodlipider. HDL steg fra 1,12 til 1,27 mmol/l (p<0,01), triglycerider mindskedes fra 2,10 til 1,50 mmol/l (p<0,05) ligesom LDL/HDL-ratioen mindskedes (p<0,05). I forhold til kontrolgruppen fandtes positive ændringer i kropsvægt, totalkolesterol, LDL, triglycerider og LDL/HDL-ratio. Bevidstheden om kosten betydning blev ligeledes øget.

Rygning

I I-gruppen var der 16 rygere, som alle blev anbefalet rygestop. Tre satte rygestop som mål, og en ville reducere fra 20 til ti cigaretter/dag. Det lykkedes en at stoppe. På trods af det fandtes forandringer i CHD-risikofaktorer blandt de 16 rygere. HDL steg fra 1,10 til 1,23 mmol/l (p<0,01), LDL/HDL-ratioen faldt (p<0,05), det diastoliske blodtryk steg fra 75 til 78 mmHg (p<0,05), og iltoptagelseshastigheden steg fra 2,96 til 3,07 l/min. (p<0,05). I forhold til kontrolgruppen var ændringerne i totalkolesterol, LDL og LDL/HDL-ratioen signifikante.

Personer uden behov for adfærdsændringer

Otte mænd blev ikke anbefalet livsstilsændringer, men ændringer i CHD-risikofaktorer fandtes alligevel (Tabel 3). Disse negative ændringer var ikke signifikante i forhold til kontrolgruppen.

Personer uden motivation

Seks personer ønskede ikke at ændre livsstil på trods af anbefalingerne. Ved starten af forsøget var disse seks 9,7 kg tungere i gennemsnit end kontrolgruppen (p<0,05), men de øvrige risikofaktorer afveg ikke. Efter et år var det diastoliske blodtryk steget fra 76 til 79 mmHg (p<0,05), men dette afveg ikke fra kontrolgruppen.

Vi fandt således, at alle, som blev anbefalet at ændre kost eller dyrke motion, var villige til at forsøge, men det lykkedes flere at ændre motionsvaner (p<0,01) end at ændre kostvaner. Forsøget på at ændre rygevaner mislykkedes.

Diskussion

Det er velkendt, at det er muligt at opnå resultater i kontrollerede forsøg med fysisk træning og kostændringer (9). Det ser imidlertid ikke ud til, at kampagner for sundhedsfremme virker godt (7), og man ved kun lidt om den blivende effekt af selvadministrerede interventionsprogrammer. Derfor valgtes dette specielle design for at undersøge, om vejledning i livsstilsændringer baseret på en sundhedseksamination kunne motivere folk til varige adfærdsændringer, som havde effekt på CHD-risikofaktorniveauer. Resultaterne skulle være udtryk for, i hvilken udstrækning det var muligt at ændre adfærd i en population blot ved vejledning, og om disse livsstilsændringer blev reflekteret i risikofaktorniveauerne. Samtidig ville vi validere et simpelt screenings- og vejledningsredskab, som kunne anvendes af den praktiserende læge.

Den valgte population var veluddannet og generelt motiveret, men levede ikke specielt sundt grundet lange arbejdstider og mange rejser. 56% af samtlige ansatte indvilligede i at deltage. I et tilsvarende studie, der blev gennemført af praktiserende læger, deltog 69% af patienterne (10).

Livsstilsforandringer og risikofaktorer

Deltagerne i motionsprogrammet viste god vedholdenhed (76%). Yderligere begyndte fire, som ikke tilhørte motionsgruppen, på motion inden for interventionsperioden, men de blev analyseret i deres oprindelige gruppe. Antallet af fysisk inaktive blev reduceret med 58%. Vi vurderer, at det er muligt at motivere mange fysisk inaktive til at optage stabile aktivitetsvaner gennem en selvadministreret intervention. De personer, som blev mere aktive, fik også positive forandringer i deres risikofaktorniveauer, men nogle af forandringerne var ikke signifikante i forhold til kontrolgruppen. Stigningen i konditionstallet var på næsten 10% (3,5 ml/min/kg), hvilket er højt sammenlignet med resultatet i tilsvarende studier (11). Det aldersrelaterede fald hos skandinaviske mænd er ca. 0,4 ml/min/kg/år (12). Derfor ville det være positivt blot at vedligeholde niveauet i forhold til risiko for CHD. Blodlipider forandredes favorabelt, men blodtrykket steg. Sidstnævnte er vanskeligt at forklare, da træningsforsøg i andre studier har vist blodtryksfald. Træning har dog størst effekt hos hypertensive (13), og personerne i motionsgruppen var normotensive.

Gennemførelsesraten i kostgruppen var ringe (18%). Der fandt ikke ændringer sted i kantinens udbud, og den øvrige familie deltog ikke i vejledningen. Vi må derfor konkludere, at der skal andre tiltag til end denne simple vejledning, hvis man vil skabe ændringer i kostvaner.

Viljen til at stoppe rygning var ringe, og selv blandt de motiverede rygere var vejledningen uden succes. Kun fire af 16 rygere ønskede at forsøge og kun en af dem lykkedes det at stoppe. Rygestop kræver formentlig en meget specifik ekspertise, som den der i dag tilbydes i en række rygestopcentre.

Vejledning vs. ingen vejledning

De to mest konsistente forskelle mellem I-gruppen og kontrolgruppen var i kropsvægt og kondition. Begge disse størrelser har betydning for insulinsensitiviteten og dermed stofskiftet generelt, og forbedringer vil reducere risikoen for CHD (14). I Danmark har vi et meget stort antal personer med lavt konditionstal og blandt 25-44-årige mænd har 33% et BMI mellem 25 kg/m2 og 30 kg/m2 (overvægt), og 8% har et BMI >30 kg/m2 .

Interventionen gennemførtes med et ressourceforbrug, som burde være realistisk at anvende hos den praktiserende læge, hvilket er en nødvendighed, hvis et sådant tiltag skal få betydning for befolkningen generelt. På trods af det selvadministrerede design fandtes nogle ændringer at være lige så store som i superviserede interventioner og specielt i forhold til motion er der en god chance for, at denne form for livsstilsvejledning har skabt mere stab ile adfærdsændringer i denne målgruppe. Man kan måske betvivle, at en mindre veluddannet målgruppe havde responderet lige så positivt, hvilket kommende forskning må afdække.

Lars Bo Andersen, Institut for Idræt, Københavns Universitet, Nørre Allé 51, DK-2200 København N.

Antaget den 8. oktober 2001.

Københavns Universitet, Institut for Idræt.

This article is based on a study first reported in the Patient Education and Councelling 2000; 40: 121-31.