Et barn med infantile hæmangiomer og malformationer

Infantile hæmangiomer er den hyppigste benigne tumor hos spædbørn, og der er en prævalens på op mod 12% ved udgangen af det første leveår. De forårsager oftest kun kosmetiske gener. PHACES-syndrom karakteriseres ved cervikofaciale hæmangiomer og en eller flere cerebrale/ekstracerebrale malformationer. Hæmangiomet kan initialt blot fremstå som et makulært hyperæmisk område. I barnets første leveår undergår endotelcellerne i hæmangiomet en neoplatisk proliferation. I proliferstionsfasen vokser hæmangiomet og ændrer karakter fra solid masse til at udgøres af blodfyldte luminae. Ofte regredierer hæmangiomet spontant uden nogen form for intervention og uden at efterlade ar [1]. Hæmangiomer, som truer synet, behandles akut.

Sygehistorie

En fuldbåren pige udviklede et hæmangiom på venstre øjenlåg i løbet af sine første 14 levedage. Hæmangiomet blokerede synet på venstre øje (Figur 1 A). Pigen var i øvrigt i fin trivsel.

Magnetisk resonans (MR)-skanning af cerebrum viste, at hæmangiomet udfyldte venstre orbita - mest udtalt på lateralsiden af muskulaturen og inden for musculus rectus inferius (Figur 1B). Yderligere sås to hæmangiomer, et på venstre kind, der knapt var synligt udefra, og et i venstre del af den hårde gane. MR-angiografi afslørede agenesi af venstre arteria carotis interna (Figur 1C). Der var ingen intracerebrale infarkter. Neurologisk undersøgelse var normal, og ved udredning fandtes der ikke flere misdannelser.

Da synsfunktionen var truet, påbegyndtes systemisk prednisolonbehandling, 2 mg/kg dagligt fordelt over tre doser. Efter en uges behandling kunne pigen åbne venstre øje. Dosis blev reduceret til 1 mg/kg i 22 uger. Over de følgende 15 uger blev medicinen aftrappet. Under behandlingen var pigen irritabel og havde stor appetit. Der sås forbigående ændret udseende med måneansigt. Der var ingen glukosuri og ingen påvirkning af blodtryk eller muskelkraft.

Ved behandlingsstart vejede pigen 5.540 gram og havde indtil da fulgt mediankurven i højde og vægt. Under behandlingen stagnerede længdevæksten til -3 standardafvigelser i længdepercentilen. Hun har fulgt denne vækstkurve efter behandlingsophør.

Ved ophør af behandlingen var der fortsat nogen hævelse af venstre øjenlåg, dog ikke i en sådan grad at synet var hæmmet (Figur 1D). Ved øjenundersøgelse fandt man normal bevægelighed, og ved Hirschbergs test stod lysreflekserne centralt i begge pupiller. Hun følges fortsat og udvikler sig fint uden neurologiske deficit.

Diskussion

Hæmangiomer i ansigtet ses undertiden forbundet med andre malformationer. Frieden et al [2] beskrev i 1996 et neurokutant syndrom, PHACE, der er akronym for fossa posterior-malformationer, hæmangiomer, arterielle anomalier, coarctatio aorta og øjen (Eye) abnormaliteter. Senere tilføjede Boulinguez et al et S, idet sternal misdannelse kunne ses sammen med symptombilledet [3]. Hæmangiom i ansigtet eller på halsen samt mindst en af de øvrige malformationer opfattes som diagnostisk for syndromet [2].

Af en kohorte på 1.096 børn med infantile hæmangiomer opfyldte 25 (2,3%) kriterierne for PHACES-syndrom. Af disse havde 55% anomalier af det cerebrale vasculære gebet, heriblandt carotis agenesi, som vores patient. Kun 30% havde mere end en misdannelse ud over cervikofaciale hæmangiomer, og 88% var piger [4]. Læsionerne er ofte venstresidige [5].

Ved hæmangiomer, der dækker øjnene, anbefales akut øjenlægeundersøgelse, idet kort tids synshæmning kan føre til blindhed. En vigtig differentialdiagnose er Sturge-Weber-syndrom. Her består ansigtslæsionen af et nævus flammeus og ikke et hæmangiom, og der er ipsilateral leptomeningeal angiomatose, hvilket i de fleste tilfælde giver anledning til mental retardering [2].

Udredning af vores patient afslørede ikke flere malformationer end hæmangiomer og agenesi af arteria carotis interna, og ved den neurologiske undersøgelse blev hun fundet normal.

Konklusion

PHACES-syndrom er formentlig underdiagnosticeret. Udredningsprogrammet består af MR-angiografi af cerebrum, ekkokardiografi, røngten af thorax (sternale malformationer), samt oftalmologisk og neurologisk vurdering. Thyreoideascreening kan være fornuftigt. Ved truet synsfunktion påbegyndes behandling akut for at undgå synssvækkelse [5]. Førstevalget er systemisk kortikosteroid 3-4 mg/kg i 4-8 uger efterfulgt af langsom aftrapning over flere uger. Proliferationsfasen varer indtil seks måneder, hvorfor seponering af behandling inden da frarådes. De fleste opnår ønsket effekt af prednisolon i den høje dosering [1]. Behandlingen tåles rimelig godt med acceptable eller forbigående bivirkninger.

Addendum

Efter at artiklen er accepteret, blev der i NEJM 2008:358;2649-51 publiceret et studie hvor 11 børn med infantile hæmangiomer blev behandlet med propanolol med god effekt.

Lise Beier Ommen, Søsterveien 11, 8615 Narvik, Norge. E-mail: lisebeierommen@gmail.com

Antaget: 8. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Atherton DJ. Infantile haemangiomas. Early Hum Dev 2006;82:789-95.
2. Frieden IJ, Reese V, Cohen D. The association of postrior fossa brain malformations, hemangiomas, arterial anormalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eye abnormalities. Arch Dermatol 1996;132:307-10.
3. Boulinguez S, Teillac-Hamel D, Bedane C et al. Cervicofacial hemangioma and a minor sternal malformation: inclusion in PHACES syndrome? Pediatr Dermatol 1998;15:119-21.
4. Metry DW, Haggstrom AN, Drolet BA et al. A prospective study of PHACE syndrome in infantile hemangiomas: Dermographic features, clinical findings, and complications. Am J Med Genet 2006 Part A;140A:975-86.
5. Ghosh A, Tibrewal SR, Thapa R. PHACES syndrome with co ngenital hypothyroidism. Indian Pediatrics 2007;44:144-7.