Et tilfælde af importeret West Nile-encefalitis

Infektiøs encefalitis er en sjælden, men alvorlig sygdom med en betydelig mortalitet (5-10%) og morbiditet (ca. 50%). Det kliniske billede omfatter feber og neurologiske deficit, og i Danmark er de hyppigste patogener herpes simplex-virus type 1 og varicella zoster-virus [1].

Grundet klimaforandringerne stiger forekomsten af vektorbårne infektioner globalt herunder med West Nile-virus (WNV) [2]. WNV er et myggebårent flavivirus, som frem til 1996 var endemisk i Nordøstafrika og Mellemøsten og gav primært influenzasymptomer hos børn. I de senere år har der været flere udbrud i områder med lav seroprævalens (Syd- og Østeuropa samt Nordamerika) med en højere forekomst af neuroinfektion [2]. I 2022 er der rapporteret 1.191 tilfælde (86 med dødelig udgang) i Europa, heraf 226 tilfælde i Serbien (12 med dødelig udgang) ifølge European Centre for Disease Prevention and Control.

SYGEHISTORIE

En 76-årig mand med forhøjet blodtryk, stabil koronarsygdom og penicillinallergi blev indlagt i september måned med feber, kvalme og diarré gennem en uge. Patienten havde netop været to uger i Beograd, Serbien, med sin ægtefælle, der også var syg med diarré og et diffust, småprikket udslæt.

Patienten var akut påvirket med feber (39,1 °C) og forhøjet respirationsfrekvens (44 åndedrag pr. minut). Objektivt sås hviletremor med postural accentuering i hænder og ansigt, særligt mund. Blodprøver viste normale infektionstal. Cefuroxim og metronidazol blev ordineret på mistanke om sepsis. En CT afkræftede lungeemboli og pneumoni, og de initiale mikrobiologiske undersøgelser var negative.

Grundet tiltagende konfusion blev patienten lumbalpunkteret. Spinalvæsken viste pleocytose (837 × 10⁶/l; halvdelen polynukleære), forhøjet proteinniveau (1,21 g/; referenceinterval (ref.): 0,15-0,50 g/l) og laktatniveau (3,9 mmol/l; ref.: 1,1-2,4 mmol/l) og normalt glukoseniveau, og en PCR-baseret hurtigtest (BioFire) for de hyppigste neurotrope patogener var negativ. En CT af hjernen med kontrast var normal. På mistanke om neuroinfektion blev behandlingen ændret til meropenem, aciclovir og dexamethason. Patienten udviklede fokale kramper i højre side af ansigtet og højre arm og blev loadet med levetiracetam (dosis 60 mg/kg). Grundet fald i bevidsthedsniveau til Glasgow comaskala 3 blev han overflyttet til en intensivafdeling og intuberet. Eeg viste et encefalopatisk mønster uden anfaldsaktivitet. WNV-serologi (IgG og IgM) udkom positiv, og WNV-RNA blev påvist i blod og urin.

Patienten udviklede hurtigt slap tetraplegi og forblev komatøs. En MR-skanning af hjernen viste en inflammatorisk forandring i pons (Figur 1 A). En nerveledningsundersøgelse viste betydeligt tab af motoriske forhornsceller, og en MR-skanning af ryggen var med kontrastopladning langs de ventrale nerverødder (Figur 1 B). Fundene var forenelige med WNV-induceret encefalomyeloradikulitis.

Grundet totalt fravær af klinisk bedring sammenholdt med de paraklinisk påviste svære forandringer blev behandlingen indstillet, og patienten døde 28 dage efter indlæggelsen. Patientens ægtefælle havde også positiv WNV-serologi, men blev rask efter to ugers influenzalignende sygdom..

DISKUSSION

WNV indgår i en cyklus mellem fugle, der er hovedværten, og Culex-myg, der overfører smitten til mennesker. Inkubationstiden er 2-14 døgn. Høje temperaturer giver en hurtigere opformering af virus i myggen samt bedre levevilkår for myggene, hvorfor der i særligt varme somre forekommer større udbrud af WNV-infektion. To tidligere ikkefatale importerede tilfælde er rapporteret i Danmark [3].

WNV diagnosticeres ved påvisning af specifikke IgM-antistoffer i blod eller spinalvæske, alternativt ved PCR-test af virus-RNA i blod eller urin, men her er sensitiviteten lavere. Størstedelen har et asymptomatisk eller influenzalignende forløb herunder med ukarakteristisk udslæt. Under 1% udvikler encefalitis og slappe pareser, og der kan ses grov bilateral tremor, særligt af overekstremiteterne, og parkinsonisme grundet virus’ præference for hjernestamme og basalganglier [4]. Høj alder og mandligt køn disponerer til neuroinfektion, mortaliteten er 10%, og halvdelen udskrives til plejefacilitet [5]. Aktuelt findes der ingen effektiv vaccine eller antiviral behandling. Forebyggelse beror på beskyttelse mod myggestik, og behandlingen er symptomatisk [4].

WNV-neuroinfektion skal mistænkes ved encefalitis særligt i kombination med slappe pareser og tremor, hvis patienten har opholdt sig i et epidemisk område inden. Klimaforandringerne vil medføre en stigende forekomst af WNV-epidemier, hvorfor man fremover kan forvente at se flere importerede tilfælde i Danmark [2].

Korrespondance Anna Maria Florescu. E-mail: annaflomaria@gmail.com

Antaget 19. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 13. marts 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelse Jurgita Ilginiene, Afdeling for Røntgen og Skanning, Københavns Universitetshospital – Rigshospitalet, takkes for skanningsbillederne.

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V11220708