Etnisk ulighed i dødfødsel og spædbarnsdød i Danmark - sekundærpublikation

Formålet med dette studie var at studere etniske forskelle i dødfødsel, spædbarnsdød samt årsagsspecifik spædbarnsdødelighed i Danmark i perioden 1981-2003. Populationsdækkende registerdata blev anvendt til at identificere fødsler hos kvinder født uden for Danmark og sammenligne disse med fødsler hos kvinder, der var født i Danmark. For de fem største minoritetsgrupper blev mortalitetsrater og relative risici beregnet for henholdsvis dødfødsel og spædbarnsdød. Nogle minoritetsgrupper havde markant øget dødelighed sammenlignet med majoritetsgruppen. Socioøkonomisk position syntes ikke at forklare forskellen.

Social lighed i sundhed - specielt tidligt i livet - er en grundlæggende værdi i vores velfærdsamfund [1]. Spædbarnsdød er en central indikator for lighed i børnesundhed, og systematiske forskelle i hyppigheden af spædbarnsdød i undergrupper af befolkningen, herunder etniske minoriteter, kan opfattes som et samfundsproblem.

I flere europæiske lande har man fundet øget dødelighed tidligt i livet blandt etniske minoritetsgrupper i forhold til majoritetsbefolkningen [2, 3]. Den danske litteratur på området er meget sparsom og måske forældet, idet problemstillingen primært er undersøgt i 1970'erne. De etniske minoritetsgrupper i Danmark i dag afspejler til dels indvandringen, som foregik i 1960'erne, hvor unge mænd fra Tyrkiet, Pakistan og Eksjugoslavien kom til landet på grund af mangel på arbejdskraft, dels flygtningestrømme, overvejende fra Mellemøsten, Jugoslavien og Somalia. Etniske minoriteter udgør i dag ca. 8% af befolkningen, og primært på grund af aldersfordelingen i disse grupper udgjorde fødsler hos indvandrere og efterkommere 14% af alle fødsler i Danmark i år 2003.

Det overordnede formål med dette studie var at studere etnisk ulighed i dødfødsel, spædbarnsdød samt årsagsspecifik spædbarnsdødelighed i Danmark fra 1981-2003. Yderligere evaluerede vi betydningen af socioøkonomisk position for associationen mellem etnicitet og dødelighed.

Materiale og metoder

Alle fødsler i Danmark mellem 1981 og 2003, hvor moderen havde fast bopæl i landet, blev identificeret i det Medicinske Fødselsregister og blev koblet med information fra Dødsårsagsregistret samt med socioøkonomiske og demografiske data på mødre og fædre fra andre registre i Danmarks Statistik. I dette studie blev etnicitet defineret på baggrund af moders fødeland. Fødsler hos mødre fra de fem største etniske minoritetsgrupper blev sammenlignet med fødsler hos kvinder, der var født i Danmark. Fødsler af danske, tyrkiske, libanesiske, pakistanske, eksjoguslaviske og somaliske mødre blev inkluderet i studiet. Gruppen af kvinder med eksjugoslavisk oprindelse blev dannet som en samlingskategori for mødre med følgende oprindelseslande: Jugoslavien, Bosnien-Hercegovina, Serbien-Montenegro, Kroatien, Makedonien og Slovenien. Studiepopulationen bestod af 1.342.084 fødsler, hvoraf 5.843 var dødfødte og 1.336.241 levendefødte.

Dødfødsel blev defineret som børn, der kom til verden uden tydelige tegn på liv efter afslutningen af svangerskabets 28. uge. Spædbarnsdød blev defineret som dødsfald efter barnet var levendefødt og inden for første leveår (365 dage). Spædbarnsdødeligheden blev opdelt i henholdsvis neonatal død (0-27 dage) og postneonatal død (28-365 dage). Risikoen for årsagsspecifik død i de etniske grupper blev beregnet for de tre største dødsårsager: pludselig uventet spædbarnsdød (SIDS), medfødte misdannelser og perinatale årsager. Husstandsindkomst og maternel uddannelseslængde blev anvendt som indikatorer for socioøkonomisk position.

Mortalitetsrater blev beregnet ved brug af de konventionelle definitioner: Dødfødselsraten blev beregnet som alle dødfødte divideret med alle fødte, mens spædbarnsdødelighedsraten var udtryk for alle døde i første leveår i forhold til alle levendefødte. Vi beregnede relative risici ved brug af log-binomial regression. Alle analyser af risiko for død var justeret for en kontinuert kalenderårsvariabel. For at undersøge, hvorvidt etniske forskelle i risiko for død kunne tilskrives socioøkonomiske karakteristika, udførte vi to sæt analyser: I den første justerede vi for socioøkonomiske karakteristika, og i den anden inkluderede vi alene de bedst stillede kategorier af de socioøkonomiske variable.

Resultater

Af Tabel 1 fremgår det, at der var øget dødfødselsrate blandt tyrkiske og pakistanske mødre såvel som en markant øget risiko blandt somaliske mødre. Endvidere havde børn af tyrkiske og pakistanske mødre øget risiko for neonatal og postneonatal død i forhold til børn af danskfødte mødre. Den relative risiko for dødfødsel og spædbarnsdød justeret for kalenderår viste samme tendenser; øget relativ risiko for tyrkiske, pakistanske og somaliske minoriteter.

Når vi justerede den relative risiko for dødfødsel for husstandsindkomst, faldt estimatet i forhold til det rå estimat. I en stratificeret model, hvor vi kun medtog familier i højeste indkomstpercentil, blev det fundet, at risikoen for dødfødsel og spædbarnsdød var øget for tyrkiske, libanesiske, pakistanske og somaliske kvinder i forhold til majoritetskvinder. I modellen, hvor kun kvinder med 10-12 års uddannelse var medtaget, havde pakistanske og somaliske mødre øget risiko for dødfødsel i forhold til majoritetskvinder med samme uddannelsesniveau. Analyserne af spædbarnsdød viste samme tendenser (Tabel 2 ).

Blandt børn af pakistanske mødre var der øget risiko for død af perinatale årsager i forhold til børn af danske mødre (data ikke vist). Børn af mødre med tyrkisk, pakistansk og somalisk oprindelse havde øget risiko for død forårsaget af medfødte misdannelse, men tendens til lavere risiko for død af SIDS.

Diskussion

I dette studie dokumenteres en betydelig etnisk ulighed i dødfødsel og spædbarnsdød i Danmark. Kvinder med tyrkisk, pakistansk og somalisk oprindelse havde øget risiko for dødfødsel, og deres børn havde øget risiko for spædbarnsdød i forhold til majoritetsbefolkningen. I særdeleshed var risikoen for dødfødsel blandt somaliske mødre og risikoen for spædbarnsdød blandt pakistanske børn høj. De etniske forskelle syntes ikke at kunne tilskrives socioøkonomiske forhold. Børn af tyrkiske, pakistanske og somaliske mødre havde øget risiko for død af medfødte misdannelser, og vi fandt øget risiko for død af perinatale årsager blandt pakistanske børn. Dødeligheden i den libanesiske og eksjugoslaviske gruppe adskilte sig ikke fra dødeligheden blandt børn af kvinder født i Danmark.

Dette s tudie var baseret på populationsdækkende registerdata, hvorfor selektionsbias var udelukket. Ifølge Danmarks Statistik er oplysningerne om indvandring og dødelighed af høj kvalitet.

Når analysen begrænsedes til kvinder i øverste kategori af husstandsindkomst, fandt vi, at tyrkiske, pakistanske og somaliske minoriteter havde en øget risiko for dødfødsel og spædbarnsdød sammenlignet med majoritetspopulationen med samme indkomstniveau. Resultaterne indikerer således, at socioøkonomiske forhold ikke kan forklare den øgede risiko for død.

I Norge har man gennem længere tid registeret de familiære bånd mellem samtlige forældre i forbindelse med fødsel, og man har fundet, at forekomsten af konsanguinitet (hvor moder og fader er kusine og fætter eller tættere beslægtet) blandt andengenerations pakistanske, tyrkiske og somaliske børn er høj, men stærkt faldende i de senere år. Om dette har påvirket dødfødselsrisikoen er endnu ikke demonstreret [4, 5]. Hvis mønstret fra Norge er tilsvarende blandt anden generation af pakistanske, tyrkiske og somaliske børn i Danmark, kan det tænkes, at konsanguinitet kan forklare dele af den observerede øgede dødelighed i disse grupper.

Der er i Danmark meget lidt viden omkring sundhedsadfærd blandt gravide minoritetskvinder og børn, men man har ikke fundet forskel i andelen, der ryger i husstanden, eller i amningsfrekvens blandt etniske minoritetsgrupper og majoritetsbefolkningen [6].

Det er endvidere tænkeligt, at tilbud fra og brug af sundhedsvæsenet ikke er optimale for kvinder med ikkedansk oprindelse. I studier fra Norge og Sverige har man dokumenteret etniske forskelle i kvaliteten af kontakt og behandling i sundhedsvæsenet, således at minoritetskvinder oplever dårlig kommunikation med sundhedspersonale, utilstrækkelig medicinering, samt at kvinderne søger hjælp for sent og har flere komplikationer under fødslen [7, 8]. I Danmark er adgang til sundhedsvæsenet gratis for alle, som har opholdstilladelse i landet, men svangretilbuddet blev i 1990'erne benyttet mindre af etniske minoritetskvinder [9]. Rasch et al beskrev, at minoritetskvinder med oprindelse i lavindkomstlande har utilstrækkelig viden omkring reproduktiv sundhed [10], hvilket kan tænkes at føre til sen reaktion på symptomer og vanskeligheder i kommunikationen med sundhedsfagligt personale. Endelig er det tænkeligt, at tilbuddet om prænatal diagnostik gives suboptimalt til disse befolkningsgrupper, eller at prænatal diagnostik ikke ønskes i samme grad blandt nogle etniske minoriteter.

Vi opfatter ikke etnicitet som en biologisk kausal risikofaktor for dødelighed tidligt i livet, men snarere som en markør for andre risici, som kan ophobes blandt etniske minoriteter. Det er vigtigt at undersøge de mekanismer, der kan mediere denne etniske ulighed, eftersom de vil være vores fremtidige vej til forebyggelse.

Konklusion

Dette studie dokumenterer betydelig overdødelighed tidligt i livet i Danmark blandt børn af tyrkiske, pakistanske og somaliske minoriteter sammenlignet med majoritetsbefolkningen. Det var bemærkelsesværdigt, at andre minoritetsgrupper ikke havde øget dødelighed. Forståelse af sundhedsadfærd og mønstre for konsanguinitet blandt minoritetsgrupperne samt mere viden om kvaliteten af sundhedstilbuddet for etniske minoriteter er bydende nødvendige, hvis etnisk ulighed i muligheden for at overleve første leveår skal overvindes i Danmark.

Anne-Marie Nybo Andersen, Afdeling for Epidemiologi, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense C. E-mail: anandersen@health.sdu.dk

Antaget: 31. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first published in Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:106-112.