Evaluering af yngre lægers færdigheder

Mange yngre læger udtrykker frustration over deres uddannelses- og arbejdsvilkår [1, 2]. De beretter om for stort ansvar i forhold til kompetencerne, dårligt arbejdsmiljø samt manglende uddannelse og supervision [1]. Der er derfor behov for undersøgelser, der objektivt evaluerer yngre lægers færdigheder, men kun få danske studier er hidtil publicerede [3-5]. Objektiv evaluering af lægers færdigheder kan bl.a. udføres ved journalaudit, som er en velbeskrevet metode, der indirekte belyser, om objektivt målbare procedurer udføres efter hensigten af den enkelte læge [9]. Enkelte studier har vist, at målrettet uddannelse på baggrund af journalaudit kan forbedre klinisk praksis, selv om evidensen for langsigtede forbedringer efter kompetenceevaluering af læger generelt er beskeden [10]. I denne undersøgelse evalueredes »punkturfunktionen«, som årligt omfatter mere end 500 knoglemarvs- og spinalvæskeundersøgelser samt intraspinal administration af kemoterapi til børn med leukæmi og andre maligne sygdomme i generel anæstesi på Rigshospitalets Pædiatriske Klinikker.

Formålet med undersøgelsen var at evaluere yngre lægers praktiske færdigheder og vaner i punkturfunktionen samt at indhente information til udarbejdelse af et struktureret uddannelsesprogram mhp. forbedring af yngre lægers uddannelse. Derudover var formålet at beskrive tidsforbruget og gennemførligheden af systematisk journalaudit som metode til objektivt at evaluere yngre lægers praktiske færdigheder.

Materiale og metoder

Systematisk journalaudit af 30 knoglemarvs- og spinalvæskeundersøgelser, der blev udvalgt på 30 konsekutive punkturdage i 2003-2004. Fra arkivet ved Anæstesiafdelingen på Juliane Marie Centret blev dagens første patient udvalgt, såfremt flere patienter på samme dagsprogram kunne indgå. Journalerne på de udvalgte patienter blev rekvireret, og svar på fem definerede delprocedurer blev registreret ved følgende metoder (Figur 1 ): 1) Objektiv undersøgelse blev registreret som udført, hvis denne var beskrevet i journalen, 2) Patologiafdelingens måling af knoglespange blev benyttet, 3) antal erytrocytter i spinalvæsken blev registreret fra centrallaboratoriets laboratoriesedler, 4) kontrolaflæsning af kemoterapi med kollega blev registreret, hvis initialer fra to personer var journalført i kemoterapiskema med kolonne til samme formål, og 5) journaldokumentation blev registreret som korrekt, såfremt procedurerne var noteret i såvel journalens kontinuationer som kemoterapiskema. De fire første delprocedurer blev udvalgt, da de kan have indflydelse på diagnostik og prognose (se tekst til Figur 1). God klinisk praksis bygger på veldokumenterede observationer og procedurer, hvorfor den sidste delprocedure, journaldokumentation, blev udvalgt.

Spørgeskemaundersøgelse

Samtlige ti læger, som var tilknyttet punkturfunktionen i undersøgelsesperioden, deltog i spørgeskemaundersøgelsen. Lægerne havde været ansat 1-22 måneder (median: fem måneder) og var alle i introduktionsstilling, uklassificeret stilling inden kursusstilling eller kursusstillling. Lægerne besvarede et ikkevalideret og anonymt spørgeskema med fem åbne spørgsmål angående oplæring og utilsigtede hændelser.

Statistik

Nonparametriske test i form af Mann-Whitney rank sum -test blev brugt til at sammenligne parametre mellem undergrupper, og Spearmans koorelationskoeficient (rs ) til at beskrive korrelation mellem parametre.

Resultater

Tabel 1 viser, hvor stor en andel af patienterne, der fik udført procedurerne korrekt i henhold til afdelingens instruks og god klinisk praksis. Længden af lægernes ansættelse på afdelingen havde ingen indflydelse på, om patienterne var blevet undersøgt objektivt (p = 0,52) (Figur 1). Der var en tendens til, at knoglespangers længde var proportional med lægernes ansættelsestid (rs = 0,42; p = 0,07) (Figur 2 ). De tre spinalpunkturer med størst blodtilblanding var udført af læger med kortest ansættelsestid, men der var ingen statistisk relation mellem ansættelsestid og erytrocytter i spinalvæsken (rs = -0,01; p = 0,67) (Figur 3 ).

Oplæring og utilsigtede hændelser i punkturfunktionen (spørgeskemaundersøgelse)

Ni ud af ti læger efterlyste systematisk oplæring. Tre læger beskrev oplæringen som »tilfældig«. To læger var blevet introduceret samtidig med andre nye læger og havde ikke under supervision givet intraspinal kemoterapi eller udført knoglemarvsundersøgelser, før de skulle varetage funktionen selvstændigt. Alle læger efterlyste en mere detaljeret instruks og en mere struktureret oplæring, herunder en teoretisk introduktion til den kemoterapi, som skulle administreres intraspinalt. Tre læger efterlyste, at supervisionen på punkturstuen blev udført af en fastansat pædiatrisk onkolog. Der blev i spørgeskemaet beskrevet tre potentielt livstruende hændelser, hvor vinkristin, som samme dag skulle gives intravenøst til patienten, fejlagtigt var medgivet patienten til punkturstuen i samme sprøjter som dem, der anvendes til intraspinal medicin. Vinkristin administreret intraspinalt kan give fatal neurotoksicitet.

Uddannelsesindsats som konsekvens af evalueringen

Der er iværksat en struktureret uddannelsesindsats for at optimere yngre lægers håndtering af punkturfunktionen. Denne inkluderer systematisk gennemgang af detaljeret instruks og struktureret supervision på punkturstuen under oplæring. Derudover er der udarbejdet en lommeinstruks med oplysninger om de vigtigste procedurer. Endelig er der udpeget en pædiatrisk onkolog, som har ansvar for oplæring i punkturfunktionen, og som løbende giver feedback om delfunktioner.

Gennemførlighed af metoden

Systematisk journalaudit var en afdækkende og nemt gennemførlig metode til objektivt at evaluere yngre lægers praktiske færdigheder. De objektivt målbare delprocedurer blev defineret på to møder af en halv times varighed. Tidsforbruget for journalgennemgangen var ca. 12 timer. Metoden er samtidig velegnet til at monitorere og optimere den efterfølgende etablerede strukturerede uddannelsesindsats.

Diskussion

Journalaudit - som objektiv evaluering af yngre lægers færdigheder - dokumenterede, at alle patienter fik kerneydelsen (en knoglemarvsundersøgelse og en lumbalpunktur med intraspinal kemoterapi), men i kun ca. halvdelen af tilfældene blev delprocedurer i punkturfunktionen udført efter hensigten. Undersøgelsens resultater antyder, at punkturfunktionens mange delprocedurer samlet set kan være svære at overskue og håndtere, selv om de hver især forekommer enkle. Spørgeskemaundersøgelsen antydede, at de yngre lægers behov for struktureret oplæring ikke i tilstrækkelig grad har været tilgodeset. Undersøgelsens resultater antyder ligeledes, at længere ansættelsestid på afdelingen ikke nødvendigvis forbedrer kvaliteten. Således kan det ikke forventes, at procedurer tillæres med tiden, hvis de ikke løbende superviseres. Dette understreger nødvendigheden af »kompetencestyret læring«, der er lagt op til i den nye speciallægeuddannelse, i modsætning til »tidsstyrede læring« [6]. Delprocedurerne kunne sandsynligvis have været varetaget bedre, hvis anvendelse af seniore læger fra afdelingen ved den indledende oplæring havde været systematisk og løbende, og hvis de havde givet feedback på de yngre lægers arbejde.

Systematisk journalaudit gav kvantitativ, målbar indsigt i lægers praktiske færdigheder. Tiden, der blev brugt til at indhente undersøgelsens resultater, var knapt to arbejdsdage, hvilket, vi vurderer, er beskedent i relation til udbyttet. Journalaudit gav resultater, der vanskeligt kunne være opnået af anden vej, og den var et nyttigt og enkelt redskab til at synliggøre håndtering af en udvalgt rutineprocedure i afdelingen. Undersøgelsen har sat fokus på delfunktioner med behov for forbedret uddannelsesindsats. Ulempen ved systematisk journalaudit er, at nogle af resultaterne kun er indirekte mål for lægens konkrete handling, f.eks. kunne objektiv undersøgelse af patienten og kontrolaflæsning af kemoterapi være gennemført, men ikke dokumenteret i journalen. Dette kan muligvis undgås ved en anden form for evaluering, f.eks. selvrapportering med spørgeskemaundersøgelse, men resultaterne er ofte mindre pålidelige [5, 8, 10]. Mere specifikke og uddybende oplysninger om kvaliteten af en procedure kan fås ved direkte observation, f.eks. med tjekliste eller videooptagelse, hvilket dog er betydeligt mere tidskrævende end systematisk journalaudit [9, 10].

I denne undersøgelse var der en enkelt delfunktion - kontrolaflæsning af kemoterapi - hvor ingen af lægerne udførte opgaven efter hensigten. Det risikable i dette understreges af, at der i samme periode var tre potentielt livstruende situationer, hvor vinkristin, der kan være fatalt at give intraspinalt, fejlagtigt var medgivet patienten til punkturstuen i en sprøjte svarende til den medicin, der skulle administreres intraspinalt. Disse potentielt livstruende hændelser var ikke formelt indberettet som utilsigtede hændelser. Objektiv evaluering kan derfor være et relevant og nødvendigt supplement til registrering af utilsigtede hændelser i særlige risikofyldte procedurer mhp. at identificere uhensigtsmæssige og risikofyldte arbejdsgange - og afdække systemfejl frem for individfejl [7]. Journalaudit kan anvendes på andre procedurer i både dette og andre specialer, hvor evaluering af journalførte oplysninger er mulig [10].

Journalaudit - anvendt til objektiv evaluering af yngre lægers færdigheder - var en god og let anvendelig metode til at identificere områder med behov for forbedret uddannelsesindsats. Undersøgelsen viser, at yngre læger i kun ca. halvdelen af tilfældene udførte delprocedurer i punkturfunktionen efter hensigten, og forbedret oplæring og supervision af nyansatte læger er iværksat. Undersøgelsen efterlader et indtryk af, at uddannelse og supervision af yngre læger bør prioriteres højt for at sikre, at procedurer udføres hensigtsmæssigt, for at reducere risikoen for utilsigtede hændelser samt for at reducere frustrationer blandt yngre læger over manglende kompetencer til forsvarligt at udføre forventede opgaver.

Ulrikka Nygaard , Børneonkologisk Laboratorium 5704, De Pædiatriske Klinikker, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: ulrikka@dadlnet.dk

Antaget: 29. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen.