Excimerlaserbehandling af erosio cornea-recidivans

Introduktion: Formålet med denne undersøgelse var at dokumentere kvaliteten af den for nuværende anvendte metode til behandlling af erosio cornea-recidivans på Århus Sygehus.

Materiale og metoder: Der blev udført en spørgeskemaundersøgelse, hvor patienter behandlet med excimerlaser uden forudgående afskrabning af epitelet for årene 1999, 2000 og 2001 blev spurgt om effekten af behandlingen på deres symptomer. I alt 96 spørgeskemaer blev sendt ud. Svarprocenten var 77.

Resultater: 79% var enten meget tilfredse eller tilfredse med behandlingen, 89% havde ingen eller færre episoder med symptomer, og 87% mente, at synet var uændret eller bedre efter operationen. Der var ingen forskel på, om erosionen var spontant opstået eller skyldtes et tidligere traume.

Konklusion: Excimerlaser uden forudgående afskrabning af epitelet er en effektiv og hurtig metode til behandling af erosio cornea-recidivans med minimale gener for patienten og en lille risiko for alvorlige bivirkninger.

Erosio cornea-recidivans har været kendt som en korneal sygdomsenhed i et århundrede. Tilstanden er meget generende og skyldes gentagne løsninger af corneaepitel. Episoder med erosion kendetegnes ved pludseligt indsættende smerte ledsaget af lysfølsomhed, tåreflåd og rødme. Symptomerne opstår ofte, når øjnene slås op om morgenen. Episoderne kan vare fra minutter til dage, alt efter hvor stor erosionen er, og hvor hurtigt den reepitelialiserer. Ofte vil cornea være epiteldækket, når patienten når frem til øjenlægen [1]. Hvorvidt der er synspåvirkning eller ej afhænger af erosionens placering. En erosion i den optiske akse kan give synssløring, da hornhinden herved mister sin glatte og optisk optimale overflade. Ofte vil patienterne kunne berette om tidligere lignende tilfælde. Et lokal anæstetikum vil hurtigt lindre smerten og kan hjælpe behandleren til at stille diagnosen, men kan ikke bruges til behandling på grund af toxicitet.

Korneale erosioner kan opstå spontant, efter tidligere traume, sekundært til en korneal dystrofi eller andre øjensygdomme. Hyppigst opstår erosio cornea-recidivans efter et tidligere traume eller spontant. Som regel ses der forandringer i epitelet i form af små inklusioner, som kan ligne små epitelielle cyster (dots ) (Figur 1 ), eller forandringerne kan konfluere og danne mere sammenhængende forandringer (maps eller fingerprints ) [2-4]. En forklaring på disse inklusionscysters opståen kan være en defekt i dannelsen af basalmembranen, hvorved epitelcellerne vokser under basalmembranen, således at den kommer til at fremstå uregelmæssig med små cyster af epitelceller og cellerester [2]. Såfremt forandringerne opstår spontant, betegnes tilstanden Cogans dystrofi eller epitelbasalmembrandystrofi (EBD).

De meget kraftige smerter ved en korneal erosion skyldes, at epitelet afrives. Herved blottes corneas uhyre veludviklede sensoriske innervation, som har betydning for beskyttelse af cornea via blinkerefleksen [5].

Som behandling tilrådes nutildags primært salve til natten og lubrikerende dråber om dagen. Mange forskellige behandlingsformer har igennem tiderne været brugt [1]. Senest er anvendt excimerlaser med [6-10] eller uden forudgående afskrabning af epitelet [7, 11-13]. Disse behandlinger betegnes hhv. fototerapeutisk keratektomi (PTK) og epiteliel fototerapeutisk keratektomi (ePTK).

På Øjenafdelingen på Århus Sygehus har man igennem en årrække anvendt ePTK og tidligere i 1994 publiceret en opgørelse over effekten af denne behandling [13], dog med et andet excimerlaserapparat og et mindre materiale end det, vi her har opgjort. For igen at vurdere effekten af denne behandling har vi foretaget en spørgeskemaundersøgelse. Vi har samtidig opgjort årsagen til erosionens opståen hos patienterne.

Materiale og metoder

Den Videnskabsetiske Komité for Århus Amt er blevet forespurgt, om der evt. forelå etiske problemstillinger i forbindelse med undersøgelsen. Da der er tale om en spørgeskemaundersøgelse, der ikke vil påføre patienterne nogen ulemper, kræves der ikke nogen tilladelse.

Der er foretaget en retrospektiv opgørelse af det subjek-tive behandlingsresultat for patienter med erosio cornea-recidivans henvist til Øjenafdelingen på Århus Sygehus. Disse patienter er alle blevet undersøgt (på Øjenafdelingen, Århus Sygehus) og behandlet med excimerlaser uden forudgående afskrabning af epitelet (ePTK). Patienterne er alle forsøgt konservativt behandlet med salve og/eller viskøse øjendråber gennem en periode på mere end en måned.

I alt 102 patienter blev identificeret ved diagnosekodesøgning for årene 1999, 2000 og 2001. Seks patienter kunne ikke lokaliseres. I alt 96 spørgeskemaer blev sendt ud, heraf blev 74 returneret (en svarprocent på 77). Spørgeskemaerne blev udsendt i januar 2003. Der var således mindst et års observationstid. Der blev ikke rykket for manglende besvarelser.

Alle patienter er behandlet med en Meditec Mel 70 excimer i »spot mode «, hvilket vil sige en spotstørrelse på 1,5-1,8 mm og maksimal energi (ca. 180 mJ pr. cm2 ). Der er givet 200-300 applikationer over det synligt afficerede område.

I spørgeskemaundersøgelsen blev patienterne spurgt om graden af tilfredshed med resultatet af behandlingen, om de stadig havde smerter/irritationsepisoder, og om deres syn var ændret efter operationen.

Resultater

Ved gennemgang af patienternes journaler fandtes 28 af erosionerne at være opstået ved et kendt traume, 34 var spontant opstået (Cogan-dystrofi), seks var opstået på grund af en anden dystrofi (Goenouws, Salzmans eller bulløs). Hos seks patienter var der ikke klart redegjort for opståelsesmekanismen.

De to første grupper er de interessante, da det er hos disse patienter, man efter behandlingen vil kunne forvent e en normal reepitelialisering. De 6 + 6 patienter med uoplyst årsag eller anden kronisk sygdom vil ikke blive yderligere kommenteret.

Ud fra journalopslag adskiller de 22 patienter, der ikke har besvaret spørgeskemaet, sig ikke fra dem, der har svaret, vurderet på komplicerede forløb eller særlig behandlingsresistent sygdom. De 22, der ikke svarede, fordelte sig således: 16 havde Cogan dystrofi, fire havde Groenouw dystrofi, en havde makulering og en havde spontant opstået cornea-recidivans, uden at der kunne påvises dystrofi (Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3 ).

79% var enten meget tilfredse eller tilfredse med behandlingen, 89% havde ingen eller færre episoder med symptomer end før indgrebet, og 87% mente, at synet var uændret eller bedre efter operationen. Der var ikke statistisk signifikant forskel (χ2 -test) på, om erosionen var spontant opstået eller skyldtes et tidligere traume.

Diskussion

Der er offentliggjort flere resultater efter excimerlaserbehandling for erosio cornea-recidivans, de fleste efter forudgående afskrabning af epitelet [6-10]. I disse undersøgelser rapporterer man om resultater meget lig resultaterne i denne opgørelse. Öhman et al har sammenlignet de to metoder i et prospektivt studie med 76 patienter (79 øjne, 55 PTK, 24 ePTK), uden at de kunne finde nogen forskelle i resultaterne [7]. Cavanaugh et al har lavet et prospektivt studie med 48 øjne hos 43 patienter, alle behandlet med PTK. Disse patienter er blevet bedt om at angive deres tilfredshed med behandlingen på en skala fra 1 til 5 med 5 som mest tilfreds og 1 som utilfreds. De fordelte sig således: 5: 47,6%, 4: 23,8%, 3: 23,8%, 2: 0% og 1: 4,7% [8].

Seitz et al har målt, hvorledes ePTK påvirker synsstyrken, refraktionen og arvævsdannelsen. En procent fik subjektivt generende arvæv, herudover blev der ikke fundet nogen forandringer [11].

Sammenlignes de to opgørelser fra Øjenafdelingen på Århus Sygehus i 1994 og i 2004, findes der ingen forskel i tilfredsheden blandt patienterne [13].

En excimerlaser er dyr - ca. 3 mio. kr., apparatet kan dog bruges til en række andre behandlinger: refraktionskirurgi, fjernelse af overfladisk arvæv og præcisionsudskæring af væv til hornhindetransplantater.

Forudsat at laseren er til rådighed, er excimerlaserbehandling uden forudgående afskrabning af epitelet en hurtig, sikker og effektiv metode til behandling af erosio cornea-recidivans. Endvidere er et typisk behandlingsforløb blot forbundet med 1-2 sygedage og er alt i alt for patienten en tolerabel behandling.

Korrespondance: Reservelæge Thomas Ege Nielsen , Prins Knuds Vej 20, DK-8240 Risskov. E-mail: flyoak@mac.com

Antaget: 21. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet