Excision af hudtumor

Indikation

En hudtumor skal fjernes, hvis der er mistanke om malignitet eller i øvrigt er behov for en histologisk diagnose. En hudtumor kan fjernes, hvis den giver funktionelle eller æstetiske problemer.

Kontraindikation

Blødningsforstyrrelser er en relativ kontraindikation. I praksis vil der altid være tid til regulering af patientens koagulationsevne før indgrebet. Mindre kirurgiske procedurer i huden kan udføres, selv om patienten er i antikoagulansbehandling [1].

Helingsproblemer er en relativ kontraindikation. Mistanke om malignitet overtrumfer helingsproblemer.

Forberedelse af patienten

Skønnes det, at direkte sutur ikke er mulig, og bliver der behov for rekonstruktive procedurer, bør patienten henvises til en plastikkirurgisk afdeling eller klinik.

Relevant anamnese specielt vedrørende tidligere lignende tumorer eller malignitet og medikamentel behandling udredes.

Klinisk undersøgelse af patienten bør indeholde undersøgelse af hele huden og regionale lymfeknudestationer ved mistanke om malignitet.

Parakliniske undersøgelser er per se ikke indicerede.

Instruktion af patienten

Lokalbedøvelse gør oftest ikke så ondt, som patienten frygter. Præoperativt informeres patienten om, at injektionen af lokalbedøvelse kortvarigt spænder og svier i regionen, og at smertesansen, men ikke al følesans blokeres helt. Patienten kan derfor ikke føle smerte, men godt mærke manipulation i regionen. Det sidste er vigtigt at informere om, så patienten ikke bliver forskrækket og tror, at bedøvelsen ikke virker. Informationen skal være realistisk. F.eks. er infiltration med lokalbedøvelse på næsen samt i hånd- og fodsåler temmelig ubehagelig, hvorimod injektion i områder med løs hud kun giver begrænset ubehag.

Der kan være postoperative begrænsninger, som patienten også skal være informeret om. F.eks. elevation af ekstremiteter eller kostbegrænsninger ved operation i ansigtet.

Risikoen for komplikationer såsom hæmatom og infektion er lille ved excision af hudtumorer [2]. Der vil kun sjældent være iøjnefaldende cikatricer, men usynligt vil arret aldrig blive.

Utensilier

Lidocain -1% er nok det hyppigste lokalanæstetikum. Der bør være tilsat vasokonstriktor for at reducere blødning og forlænge effekten af bedøvelsen. Vasokonstriktor bør dog ikke tilsættes ved cirkulær lokalbedøvelse akralt af øret eller penis. 10 ml- eller 20 ml-sprøjter monteres med gauge 27- eller 23-kanyler. Disse kanyler er velegnede til både ledningsblok og infiltrationsanæstesi [3].

Skalpel, kirurgisk pincet, saks og nåleholder er tilstrækkeligt grundinstrumentarium. Elkoagulation er hurtigere og mindre vævsskadende end ligatur af små blodkar [4, 5].

Der bør være umiddelbar adgang til sufficient behandling af anafylaktisk shock, vaskulært kollaps o.l.

Procedurer

Patienten lejres, så operationsfeltet er overskueligt og let tilgængeligt. Det er vigtigt, at patienten ligger behageligt - og dermed roligt.

Huden desinficeres flere cm ud under afdækningen. Et hulstykke eller fire afdækningsstykker er nok. Dog vil man ved operation i ansigtet som regel foretrække at vaske hele ansigtet.

Tegn, før der skæres! Optegn så vidt muligt de planlagte incisionslinjer i hudens rynkeretning, Det giver de mindst iøjnefaldende cikatricer og mindst stramning ved lukning (Figur 1 , Figur 2 og Figur 3 ). Hvis der anvendes ellipseformet excision med længde ca. fire gange bredde, undgås »hundeører« (Figur 4 ). I de optegnede incisionslinjer lægges infiltra-tionsanæstesi. Intradermal anæstesi giver i praksis øjeblikkelig anæstesi i huden. Ved indgreb perifert eller i ansigtet kan det ofte være en fordel først at lægge ledningsblok. Et ledningsblok lægges så tidligt i forløbet som muligt, da det kræver nogle minutter for at virke. Den samme forsinkelse gælder for vasokonstriktorer!

Det undersøges, om lokalbedøvelsen virker ved forsigtigt at stikke i det optegnede område.

Der findes adskillige metoder til at opnå væv til histologisk undersøgelse [2]. Ved en excisionsbiopsi tages en 1-2 mm bræmme af normal hud med hele vejen uden om tumoren. Hvis der er mistanke om et malignt melanom, tages op til 5 mm normal hud, afhængig af lokalisation. Ved radikal behandling af benigne tumorer tages højst få mm normalt væv med. Ved nonmelanom hudcancer tages en 5-10 mm bræmme, afhængigt af type og lokalisation. Patienter med malignt melanom, dermatofibrosarkoma protuberans og højmaligne tumorer bør henvises til radikal behandling på plastikkirurgiske afdelinger.

Incisionen lægges vinkelret på overfladen ned i øvre subcutis med en glidende bevægelser i hele incisionens længde, så man får et glat snit (Figur 4). Herefter går man skarpt ned i relevant dybde, og præparatet fjernes i et stykke. Ved excionsbiopsi tages et tyndt lag upåvirket subcutis med. Kendes diagnosen, skæres der til den for tumoren relevante dybde. Indgrebet skal så vidt muligt være atraumatisk, dvs. der manipuleres så lidt og skånsomt som muligt med vævet, og der anvendes instrumenter til vævshåndtering.

Har det relevans for det videre forløb, markeres præparatet med f.eks. en sutur, så orienteringen er entydig.

Betydende blødningskilder koaguleres. Subcutis lukkes, hvis der ellers vil være en kavitet. Dermis lukkes separat, hvis der er træk over cikatricen og dermed risiko for øget arvævsdannelse i huden. Huden lukkes med knuder eller fortløbende sutur, intra- eller perkutant efter kirurgens smag. Så tynde suturer som muligt (på hoved (bortset fra skalpen), hals og hænder 5-0 til 7-0, ellers 3-0 til 4-0), så få suturer som muligt (så tæt, at cikatricen ikke gaber (ofte 2-3 mm for 6-0, 5-6 mm for 3-0)) og så lidt stramning som muligt (sårrande approksimeres, de snøres ikke sammen. Det postoperative ødem skal nok holde randene sammen!) [5, 6].

Som regel fjernes suturer hos voksne i hoved-hals-regionen på 3.-6.-dagen, på truncus og overekstremiteter på 7.-10.-dagen og på underekstremiteter på 10.-14.-dagen. Suturer skal fjernes tidligt, hvis suturmærker skal undgås [6]. Evt. kan cikatricen aflastes i de følgende dage med tværgående plaster.

Kan cikatricen holdes tør og ren, e r der reelt ikke brug for bandagering. Af praktiske grunde bør man anlægge en forbinding, der forsegler cikatricen i minimum et døgn. Et stykke papirplaster, der efterlades til suturfjernelse, er oftest tilstrækkeligt, men en okklusiv bandage øger epiteliseringshastigheden og reducerer dermed arvævsdannelsen [7].

Der bør normalt ikke være grund til at lægge dræn.

Profylaktisk antibiotika er kun indiceret ved regulær øget infektionsrisiko og da som engangsordination umiddelbart præoperativt.

Efterfølgende kontrol af patienten

Medmindre specielle forhold taler herfor, er der ingen grund til at kontrollere patienten før information om resultatet af den histologiske undersøgelse og suturfjernelse.

Risici ved indgrebet

Infektion og ansamling efter simpel tumorexcision ses kun hos få procent af patienterne [2].

Helingsproblemer ses ved tekniske fejl som strangulation af cikatricen, infektion, nedsat helingspotentiale hos patienten og lokal insufficient perfusion.

Helingsproblemer og uhensigtmæssig incision vil øge risikoen for øget arvævsdannelse og skæmmende ar [6, 7]. Arvæv forsvinder aldrig helt. Evt. arkorrektion skal vente, til arvævet er modnet, dvs. til arvævet er bleget af, hvilket vil sige minimum tre måneder. Hyperetrofiske ar og specielt keloid udgør specielle behandlingsmæssige problemer.

Korrespondance: Jens Lykke Sørensen, Rudebækvej 21, DK-2610 Rødovre. E-mail: jls@dadlnet.dk

Antaget: 24. maj 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Figurerne er reprinted from Robinson JK et al . Surgery of the skin. London: Elsvier Mosby, 2005. Retningslinjerne er godkendt af Dansk Selskab for Plastik- og Rekonstruktionskirurgi