Fækulom hos ældre patienter er en potentielt alvorlig tilstand

Obstipation er en relativt hyppigt forekommende komplikation i den geriatriske population, og der er rapporteret om en prævalens på op mod 50% for kronisk obstipation hos ældre på plejehjem [1].

Fækulom er en mindre hyppig form for obstipation og er kendetegnet ved en stor masse sammenpresset fæces, der ikke kan evakueres spontant. Årsagen til fækulom er multifaktoriel, som den også er til almindelig obstipation, og inkluderer medicinindtag, immobilisering, dyssynergi ved defækation og fysisk obstruktion [2].

Diagnosen opnås oftest ved anamnese og rektaleksploration, hvor der enten findes store mængder fæces i rectum, eller at denne er balloneret som et udtryk for fækulom proksimalt for rectum. Hvis mistanken om fækulom er begrundet, og en rektaleksploration er upåfaldende, bør der suppleres med CT. Behandlingen bør ikke udsættes og omfatter manuel fjernelse af fæces, klysma samt olieindhældning. Sekundært hertil kan der forsøges endoskopisk fjernelse, og ved truende eller manifest perforation skal der foretages operation.

SYGEHISTORIE

En 87-årig mand blev akut indlagt fra et plejehjem på mistanke om øvre gastrointestinal blødning, da han havde haft mørktfarvede opkastninger. Han var hemiparetisk og kørestolsbruger efter tidligere apoplexia
cerebri.

Ved en objektiv undersøgelse fandt man et spændt abdomen, hvorfor der blev foretaget CT af abdomen, hvorved man så en svært dilateret colon med en diameter på op til 19 cm pga. fækalier, men ingen tegn til mekanisk obstruktion eller perforation (Figur 1).

Ca. en måned før indlæggelsen var han påbegyndt primær smertebehandling i form af lavdosisbuprenorfinplaster 5 μg/t. (modsvarer 5-10 mg daglig morphin) uden supplerende laksantia. Ved laboratorietest påviste man bl.a. normalt stofskifte, og han fik ikke anden potentielt obstiperende medicin.

Patienten blev efterfølgende uden effekt forsøgt desuffleret med nedre endoskopi og laksantia, hvorfor man valgte operation med proktosigmoidektomi. Efter en vellykket operation kunne han udskrives, men døde kort efter. Den endelige dødsårsag er ikke kendt.

DISKUSSION

Fækulom er en frygtet bivirkning af opioidbrug, særligt i den multimorbide geriatriske population. De hyppigste komplikationer er perforation, obstruktion, colonulcus og obstruktiv uropati med en dødelighed ved komplikationer på op til 34% [3]. De skrøbelige og ikke mindst symptomfattige patienter med fækulom kan opleve et væsentligt fald i funktionsniveau, inden det erkendes, og da er det måske irreversibelt.

Den farmakologiske genese til opioiders gastrointestinale bivirkninger er primært μ-receptoragonisme i tarmvæggen. μ-receptorerne er talrigest i tyndtarmen, efterfulgt af maven og dernæst første del af tyktarmen. Endogene opioider bevirker via μ-, δ- og κ-receptorerne en fysiologisk hæmning af tarmens motilitetskomplekser og væskesekretion samt øger tonus. Eksogent tilførte opoider medfører en ufysiologisk aktivering af opioidreceptorerne og dermed bivirkningen obstipation. På længere sigt er dette særligt problematisk, idet der ikke udvikles tolerans over for bivirkningerne, men blot tolerans over for analgesien [4].

Ældre er mere følsomme for medicinbivirkninger end yngre. Da tarmens opioidreceptorer teoretisk ikke udsættes for samme dosis ved plasterbehandling som ved tabletbehandling, og plaster leverer dosis i en kontinuert dosering, kunne man foranlediges til at tro, at plasterbehandling var bedre for ældre, men dette er ikke påvist klinisk. Obstipation er således en tilsvarende almindelig bivirkning af opioiddepotplastre som af øvrige formuleringer [5].

Den formodede ætiologi til fækulom hos patienten i sygehistorien er kombinationen af immobilisering pga. sequelae efter apopleksi og opioid givet uden samtidig laksantia til den opioidnaive ældre patient. Stærke opioider er ikke førstevalg ved nyiværksat smertebehandling, og sygehistorien illustrerer vigtigheden af opmærksomhed på forebyggelse af sekundær obstipation hos immobiliserede skrøbelige ældre selv ved initiering af en lav dosis opioid.

Korrespondance: Søren Kabell Nissen.
E-mail: soren.kabell.nissen@rsyd.dk

Antaget: 18. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 18. december 2017

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk