Fakta og myter om kronisk træthedssyndrom

Den netop opdaterede guideline til behandling af myalgisk encefalomyelitis/kronisk træthedssyndrom (ME/CFS) fra det britiske NICE (National Institute for Health and Care Excellence) bryder afgørende med den videnskabelige evidens på området [1]. I det følgende vil dette blive uddybet. Samtidig gives et kort historisk oprids samt status mht. evidensen på området [1-6]. For en mere klinisk og praktisk tilgang til ME/CFS henvises til Lægehåndbogen [7].

ME/CFS er et funktionelt somatisk syndrom, der er domineret af patologisk træthed selv efter mindre anstrengelse, kognitive gener og andre varierende symptomer. Årsagen til tilstanden kendes ikke, men der er bred enighed om, at den er multifaktoriel, dvs. at biologiske, psykologiske og sociale faktorer spiller sammen hos den enkelte patient. Nogle definerer dog ME/CFS som en ren biologisk sygdom, men det er aldrig lykkedes at afdække verificerbare patofysiologiske eller biologiske mekanismer, der er specifikke for ME/CFS [8-10].

En historisk oversigt over ME/CFS fremgår af Tabel 1. I forbindelse med først IOM-rapporten fra Institute of Medicine, USA, og nu arbejdsgruppen til revision af NICE 2007-guidelines til behandling af ME/CFS er der sket det, at ME-samfundet (dvs. både patientorganisationen og de læger og forskere, der identificerer sig med og arbejder målrettet for at understøtte miljøets holdninger) har fået en altafgørende indflydelse i disse arbejdsgrupper [1, 2, 8, 13]. Hvor der i USA har været sparsomt fagligt modspil til IOM-rapporten, har den nye opdaterede NICE-guideline været udsat for stærk kritik i høringsfasen. Der kom over 4.000 indsigelser, og tre medlemmer med stor klinisk erfaring forlod komitéen i protest mod dens anbefalinger. Herudover blev et medlem ekskluderet pga. inhabilitet, fordi han var ansat i en patientforening for ME. Indsigelserne medførte kun få ændringer. Efter udgivelsen har Royal College of Physicians sammen med en række underorganisationer rejst kritik af de nye anbefalinger [13].

Det kan også for fagfolk være vanskeligt at navigere i denne debat: Hvad er videnskabeligt velfunderet, og hvad er udtryk for ideologiske holdninger i ME-samfundet [2] som modsætning til de etablerede offentlige behandlingsinstitutioner og forskningsmiljøer? Et indblik i NICE-komitéens arbejde og i de mange indsigelser i høringsfasen giver en unik indsigt i de principielle problemstillinger og udfordringer, der er på området, og kan give lægen et bedre grundlag for at forstå disse.

NICE 2021-GUIDELINES

I guidelines er der en grundig litteraturgennemgang [1]. Imidlertid har komitéen i sit beslutningsgrundlag efterfølgende ekskluderet næsten al bestående litteratur på området, og behandlingsanbefalinger er endt med at være modsatrettede NICE 2007-guidelines.

I guidelines konkluderer man

1. Der findes ikke nogen kur eller behandling til ME/CFS, det være sig nonfarmakologisk eller farmakologisk.

2. Gradueret genoptræning (GET), der blev anbefalet i NICE 2007-guidelines, frarådes til de sværest syge pga. frygten for skadelige bivirkninger.

3. Energistyring anbefales i stedet for GET.

4. Kognitiv adfærdsterapi (CBT) anbefales til behandling af konsekvenser af ME/CFS, men ikke længere som behandling af sygdommen i sig selv.

De centrale præmisser, der anvendes som begrundelse for ændringerne

1. De tidligere studier anvender forkerte diagnosekriterier, idet man ikke har sikkerhed for, at symptomet post-exertional malaise (PEM) er til stede hos de inkluderede patienter.

2. Der har ikke været tilstrækkelig patientinddragelse i tidligere studier.

Disse to præmisser gennemgås i det følgende, hvorefter vi vender tilbage til ovenstående konklusioner fra de nye guidelines.

POST-EXERTIONAL MALAISE SOM NYT OBLIGATORISK DIAGNOSEKRITERIE FOR MYALGISK ENCEFALOMYELITIS/KRONISK TRÆTHEDSSYNDROM

Der er introduceret forskellige diagnosekriterier for ME/CFS [7, 14]. I alle kriterierne indgår patologisk træthed/udmattelse. Forskellige versioner af American Center for Disease Control (CDC)-kriterierne og Oxford-kriterierne har været anvendt i langt hovedparten af forskningen. I et Cochranereview af GET-behandling indgik således otte studier, hvoraf tre anvendte CDC-kriterierne, og fem anvendte Oxford-kriterierne [15]. I Cochranereviewet over effekten af CBT indgik 15 studier, hvoraf fire anvendte Oxford-, syv anvendte CDC-, og fire anvendte andre kriterier [16]. I Danmark anvender vi desuden diagnoserne funktionel lidelse, multiorgantypen (DR688A9A) eller almen-/træthedstypen (DR688A9B1) [7].

NICE-guidelines introducerer nu følgende nye diagnosekriterier: 1) svær træthed, der forværres ved fysiske og emotionelle aktiviteter, 2) PEM, 3) manglende udhvilethed efter søvn og 4) kognitivt besvær. Alle fire symptomer skal ifølge NICE være til stede, før man mistænker ME/CFS. Kriterierne ligger tæt op ad IOM-anbefalingerne og de internationale konsensuskriterier for ME [17]. Den væsentligste ændring i de nye kriterier er, at symptomet PEM er blevet obligatorisk for diagnosen. PEM indgår således ikke i Oxford-kriterierne, men indgår i CDC-kriterierne, dog ikke som obligatorisk kriterie. PEM defineres som en symptomforværring som følge af en minimalt kognitiv, fysisk eller social aktivitet eller en aktivitet, som tidligere har være tolereret. Symptomforværringen sker typisk 12-48 timer efter aktiviteten og kan bestå i dage eller uger.

NICE-komitéen retfærdiggør de nye kriterier og konsensusprocessen med, at der ikke findes metoder til at validere diagnoser, hvis der ikke er sikre objektive fund eller biomarkører ved tilstanden. Men der findes faktisk velbeskrevne videnskabelige metoder til at validere diagnoser [18, 19]. Konsensustilgangen og den manglende videnskabelige tilgang til diagnosekonstruktionen blev også kritiseret i forbindelse med IOM-rapporten, men kritikken blev affærdiget med, at kritikerne ikke tog hensyn til patient- og ekspertsynspunkter [20, 21].

Hovedkritikpunktet vedr. konsensuskriterierne er, at de er stærkt biased, idet konsensus er opnået igennem en Delphi-proces blandt en selekteret gruppe af patienter og eksperter fra ME-samfundet (se også nedenstående) [17, 20].

Hvad der taler imod NICE-guidelines

1. Der er ikke publiceret videnskabelige behandlingsstudier, som har anvendt de nye NICE-kriterier.

2. PEM er et hyppigt symptom ved ME/CFS, men videnskabelige undersøgelser af symptommønsteret ved ME/CFS viser, at symptomet ikke er bedre til at identificere tilstanden end andre ME/CFS-symptomer. Man kan således ikke konkludere, at PEM er nødvendig for diagnosen [22, 23].

3.Der er ikke data, der tyder på, at patienter med PEM har dårligere funktionsniveau end dem uden PEM [24].

4. PEM prædicerer ikke et dårligere udbytte af behandling [24, 25].

5. PEM er et hyppigt symptom ved ME/CFS, også når man anvender de andre meget anvendte kriterier. Kriteriet PEM berettiger således ikke til eksklusion af tidligere studier.

6. PEM er også hyppig ved funktionel lidelse, multiorgantypen, samt ved andre sygdomme som f.eks. post-COVID-19, hvilket indikerer, at symptomet ikke er specifikt for ME/CFS og således er dårligt til at afgrænse ME/CFS over for andre sygdomme.

PATIENT- OG EKSPERTINVOLVERING

Gruppen bag NICE-guidelines argumenterer for, at patient- og ekspertsynspunkterne skal vægtes tungere end den videnskabelige evidens. På den baggrund nedgraderes alle studier, der ikke kan gøre rede for patientinvolvering.

En væsentlig udfordring ved patientinvolvering er repræsentativiteten af de patienter og eksperter, der involveres [5, 26, 27]. I NICE-guidelines henvises ofte til undersøgelser, som er af anekdotekarakter, dvs. undersøgelser uden kontrolgrupper, hvor man f.eks. har spurgt til holdninger og oplevelser blandt patienter typisk rekrutteret via de sociale medier og patientorganisationer (se f.eks. [1], sektion G, tabel 71, s. 235 samt s. 387, tredje afsnit). Det vil derfor ofte være kronisk syge patienter, hvorimod patienter, der er blevet raske, ikke høres [27].

BEHANDLING MED KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI

CBT er en psykoterapeutisk metode, hvor man bl.a. arbejder med patienters tanker om deres sygdom og den heraf følgende sygdomsadfærd samt evt. emotionelle problemer. Ved ME/CFS kunne en dysfunktionel antagelse være, at fysisk aktivitet er skadeligt, hvorfor fysisk aktivitet minimeres. Igennem terapien identificeres sådanne antagelser samt adfærd, følelser og fysiske symptomer, der er knyttet hertil. Terapeuten hjælper patienten med at finde og afprøve alternative tanker og alternativ adfærd, der kunne være mere hensigtsmæssige i forhold til at forbedre tilstanden [23].

Der er solid evidens for, at CBT hjælper ved ME/CFS, men som nævnt ekskluderer NICE-komitéen den bestående evidens med henvisning til den manglende oplysning om PEM i studierne og det manglende patientperspektiv [16]. Man anbefaler dog CBT til behandling af følgerne af sygdommen.

Det, der strider imod NICE-guidelines, er: 1) at der er god evidens for behandling af ME/CFS med CBT [16, 23], og 2) at formålet med de oprindelige undersøgelser ikke har været rettet imod følgerne, men imod sygdommen selv [23].

GRADUERET GENOPTRÆNING OG ENERGISTYRING

GET er en gradueret afmålt – ofte fysisk – genoptræning, hvor stigningstakten er nøje tilpasset den enkelte patient. Som ved anden træning er målet at give patienten mere energi og bedre velbefindende. Princippet er anvendt inden for næsten alle sygdomsgrupper, herunder bl.a. post-Covid-19 og ved mitokondriedysfunktion [28]. NICE-komitéen definerer dog GET på en ny måde, hvor stigningstakten skal være fikseret. Ingen studier har anvendt denne definition.

I modsætning til NICE 2007-guidelines frarådes GET i NICE 2021-guidelines ved de sværeste tilfælde, idet komitéen mener, at det kan skade patienten. Derimod kan GET være acceptabelt ved lette tilfælde, hvis det er patientens valg. Som nævnt når man frem til denne konklusion ved at ekskludere stort set alle bestående studier. Anbefalingerne bygger alene på ekspertudsagn og synspunkter blandt patienter fra ME-samfundet. Komitéen har ikke taget hensyn til faglige indsigelser og nye data.

Ud fra en sædvanlig videnskabelig vurdering af litteraturen findes der evidens for GET til behandling af ME/CFS, og der er ikke påvist øget forekomst af bivirkninger ved behandlingen i forhold til kontrolgrupper i randomiserede forsøg [15, 29].

I stedet anbefales nu behandling med energistyring. Der findes ingen videnskabelig dokumentation for energistyring. Hvor det ved GET antages, at patientens energi kan øges ved træning, antages ved energistyring, at patienten har en fastlagt energigrænse, der ikke må overskrides. Behandlingen går ud på at lære patienten at holde sig inden for denne grænse. Hvis den overskrides, kan det betyde skader på kroppen (f.eks. mitokondrierne) og en forværring af tilstanden. På den baggrund anbefaler NICE-komitéen således ved svær ME/CFS, at patienten ved behov skal have mulighed for at opholde sig i et mørkt stille værelse, at kontakt til omgivelserne begrænses efter eget valg, at der stilles hjælpemidler til rådighed som f.eks. kørestol, og at patienten, hvis denne har problemer med at kommunikere, skal have mulighed for at vælge en anden person som talsmand.

Der findes ingen videnskabelig dokumentation for energistyringsmetoden. Metoden bryder med vores viden om vigtigheden af genoptræning ved alle sygdomme og må på den baggrund opfattes som potentielt skadelig med risiko for at vedligeholde eller forværre tilstanden [11, 28].

ØVRIGE BEHANDLINGSANBEFALINGER

Komitéen anbefaler, at patienten skal behandles i tværfaglige team, dog eksplicit uden psykiatere. Der er ved ME/CFS en høj psykiatrisk komorbiditet, og symptomer ved ME/CFS er også hyppige ved psykiske lidelser, hvorfor differentialdiagnostikken kan være vanskelig. Det tværfaglige behandlingstilbud bør derfor inkludere psykiatere.

KONKLUSION

Det er positivt, at NICE sætter fokus på en sygdom, som fortjener mere opmærksomhed i sundhedsvæsenet. De nye NICE-guidelines indeholder gode råd om kost og søvn, men herudover finder vi ikke, at de giver anledning til en ændret behandlingspraksis af ME/CFS i Danmark [7, 30]. I Danmark anvender vi i høj grad de samme behandlingsmetoder, som anvendes i det etablerede behandlingssystem i udlandet [7, 9, 23]. Der har i Danmark været en god udvikling i behandlingstilbuddene til funktionelle lidelser, herunder ME/CFS, og på Sundhedsstyrelsens anbefaling er der nu i alle regioner oprettet centre for funktionelle lidelser, hvor også mange, hvis sygdomsbillede er domineret af svær træthed, behandles.

Der er desværre endnu ikke så udbredt et kendskab til funktionelle lidelser, herunder ME/CFS, i vores sundhedssystem, og dette kombineret med en alt for lille behandlingskapacitet ved centrene bevirker, at mange bliver dårligt behandlet i såvel sundhedsvæsenet som i samfundet generelt. Dette er på trods af, at det kan være en svært invaliderende sygdom med store omkostninger for den enkelte og for samfundet. Højtspecialiseret funktion til behandling af immobile patienter med funktionelle lidelser, herunder ME/CFS, er aktuelt under opbygning 1-2 steder i landet.

Målet må være, at patienter med ME/CFS og funktionel lidelse får en lige så god behandling som patienter med andre sygdomme. For at opnå dette er der behov for solid forskning i såvel biologiske som psykosociale årsagsforhold og i nye behandlingsmetoder.

Fra et sundhedsvidenskabeligt perspektiv er det bekymrende, at NICE-komitéen og tidligere IOM bryder med princippet om, at det lægevidenskabelige grundlag vægtes tungere end ideologi, når det gælder anbefalinger til udredning og behandling af sygdomme. For at undgå en ideologisk præget forskning bør forskning i ME/CFS inddrage uvildige forskere, der er uafhængige af ME-samfundet [2, 5]. Der bør anvendes den samme videnskabelige standard i bedømmelsen af forskningen som ved al anden forskning [5].

Korrespondance Per Fink. E-mail: per.fink@aarhus.rm.dk
Antaget 7. april 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 23. maj 2022
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V12210943