Farlig fisk på ferien

Ciguaterafiskeforgiftning (CFF) skyldes indtag af ciguatoksin (CTX), som dannes i flagellater fra koralrev i tropiske og subtropiske havområder. CTX ophobes via fødekæden i revfisk, er smagsløs, farveløs, lugtfri samt upåvirkelig af tilberedning og konservering. Den globale incidens på 20.000-50.000 tilfælde/år er formentlig underestimeret pga. underdiagnosticering og -rapportering [1-3]. Over 400 fiskearter kan ophobe CTX [2]. De typiske patientsymptomer fremgår af Tabel 1. De endemiske områder for CFF er Det Indiske Ocean, Det Caribiske Hav, Stillehavet og Atlanterhavet [1, 3]. Pga. international fiskehandel og global turisme ses CFF over hele verden [1, 2, 4], og flere tilfælde kan derfor forventes i Danmark.

SYGEHISTORIE

En rask fireårig pige, hendes mor og en rejsepartner spiste paella med fisk på Cuba. Tre timer efter fik de alle tre opkastninger og diarré, som varede et døgn. Rejsegruppen bestod af endnu et barn, som ikke havde spist retten og ikke fik symptomer. Efterfølgende fik de voldsom universel hudkløe uden udslæt. Pigen fik bilaterale bensmerter, og de to voksne fik kuldeallodyni i begge håndflader. Pigen blev behandlet med prednisolon og antihistamin, hvilket dog var uden effekt.

Efter hjemkomsten havde pigen antihistaminrefraktær hudkløe i fire mdr. og fortsatte underbenssmerter – mest udtalt aften/nat med forstyrret søvn til følge. Paracetamol og kiropraktik var uden effekt.

Efter seks mdr. blev hun undersøgt på en børneafdeling. Blodprøver og objektiv undersøgelse med neurologisk fokus var normale. Der blev konfereret med trope- og infektionsmedicinske kollegaer uden afklaring.

Efter syv mdr. blev hun på en medicinsk speciallægeklinik diagnosticeret med CFF på baggrund af anamnesen og de neurologiske symptomer. Der blev påbegyndt behandling med amitriptylin 10 mg/dag, og det blev anbefalet, at hun undgik at spise fisk og nødder. Amitriptylin blev på trods af effekt seponeret efter to uger pga. bivirkninger. Pigen var fortsat plaget af søvnforstyrrelser og bensmerter.

Otte mdr. efter symptomdebut blev hun indlagt på den samme børneafdeling, hvor hun havde været indlagt to mdr. tidligere. Der blev nu påbegyndt behandling med amitriptylin 2,5 mg/dag, anbefalet de samme kostændringer, som var blevet anbefalet i speciallægeklinikken, og familien fik hjælp til smertehåndtering. Pigens smerter aftog, og nattesøvnen blev bedre. Efter halvanden måned blev amitriptylin seponeret, men den tilrådede diæt blev fulgt i yderligere tre mdr.

Et år efter symptomdebut var pigen næsten smertefri, og søvnen var normaliseret.

DISKUSSION

CTX optages fra mave-tarm-kanalen, binder sig til og aktiverer spændingsafhængige Na⁺-kanaler, hvilket depolariserer nerverne og giver nervevævsødem [1, 4].

De kliniske symptomer på CFF varierer med geografien. Den caribiske CFF giver gastrointestinale symptomer 3-6 timer efter indtag og neurologiske symptomer 3-72 timer efter (Tabel 1), mens kardiovaskulære symptomer kun er rapporteret i stillehavsområdet. De gastrointestinale og kardiologiske symptomer aftager som oftest inden for fire døgn mens neurologiske symptomer kan persistere i flere måneder [1, 2].

CFF er en klinisk diagnose, idet der ikke eksisterer nogen humane biomarkører, og undersøgelse af CTX i fisk er besværligt [1].

Behandlingen er symptomatisk. I den akutte fase behandles væske- og elektrolytforstyrrelser [1, 4].
I sjældne tilfælde kan der være behov for behandling med atropin, pacing, intubering og ventilation [1]. Under 1% af CFF-tilfældene er fatale. Hos ca. 5% af de ramte udvikles der kroniske neurologiske symptomer, som trods mangelfuld evidens er forsøgt behandlet med amitriptylin, gabapentin og pregabalin [3, 4]. Visse fødevarer og fysisk aktivitet menes at medføre akut forværring og tilbagevenden af symptomer, og det anbefales at undgå disse i seks mdr. efter CFF [1, 3, 4].

Risikoen for CFF mindskes ved at undgå indtag af højrisikorevfisk og især indmad [2]. Anamnesen ved CFF er karakteristisk og var hos patienten i sygehistorien det eneste udgangspunkt. Differentialdiagnoser er paralytisk skaldyrsforgiftning (PSP), gastroenteritis og botulisme [1]. PSP har flere ligheder med CFF, men adskiller sig ved lokale føleforstyrrelser (kilden, prikken) på tunge og læber, svaghed i ekstremiteter og mindre udtalte gastrointestinale symptomer.

Inkubationstiden på få timer hos personerne i sygehistorien taler imod en infektion. Baseret på kriterierne i Tabel 1 og disse overvejelser drejede det sig sandsynligvis om et tilfælde af CFF. Persisterende neurologiske symptomer hos børn kan have betydelig konsekvens for hele familien, og ved CFF er rådgivning om, at generne er forbigående, essentiel.

Korrespondance: Julie Odgaard Vedel. E-mail: julie_o_vedel@yahoo.dk

Antaget: 20. juni 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 19. august 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Line Carøe Sørensen takkes for støtte til udarbejdelse af artiklen ud fra den initiale idé.