Farmakologisk behandling af mild hypertension i almen praksis – en gennemgang af et Cochranereview

Hypertension er en vigtig risikofaktor for udvikling af kardiovaskulær sygdom (CVD) og nyresygdomme.
I Danmark er prævalensen af hypertension på 25,7% i den voksne befolkning [1]. Hypertension behandles og kontrolleres primært i almen praksis og er blandt de hyppigste årsager til konsultation hos lægen [2]. Grænsen mellem normalt og forhøjet blodtryk er ikke skarp. Hypertension er defineret ud fra en risikovurdering, og behandlingsindikationen er baseret på forventet gevinst ved behandling.

I et nyligt publiceret Cochranereview konkluderede man, at antihypertensiv behandling af voksne patienter med grad 1-hypertension/mild hypertension (systolisk blodtryk 140-159 mmHg, diastolisk blodtryk 90-99 mmHg) ikke reducerer hverken sygelighed eller dødelighed [3]. Analysen var baseret på fire randomiserede, kontrollerede undersøgelser, der omfattede i alt 8.912 patienter. Studierne var alle af ældre dato og baseret på ældre behandlingsregimer, hvor f.eks. betablokkere blev anvendt som førstevalg/monoterapi, eller hvor antihypertensiv farmakologisk behandling initieredes alene ud fra blodtrykkets størrelse. I dag vil man formodentlig i de fleste tilfælde før påbegyndelse af medicinsk behandling vurdere patientens samlede kardiovaskulære risiko på basis af blodtryksniveau, herunder tilstedeværelsen af risikofaktorer som diabetes, hjerte-kredsløbs-sygdom og nyresygdom [4-6].

BEHANDLINGSINDIKATION

Epidemiologiske studier viser, at relationen mellem risikoen for CVD og blodtrykket er kontinuerlig uden tærskelværdi. Risikoen for kardiovaskulære komplikationer afhænger af en patients samlede risikoprofil og øges med blodtrykkets størrelse. Den kliniske betydning af hypertension bør derfor relateres til de øvrige risikofaktorer hos den enkelte patient. Dansk Hypertensionsselskab anbefaler et modificeret skema til estimering af patientens risikoprofil [4, 6]. Patienter, der har grad 1-hypertension, opstartes i farmakologisk behandling, hvis deres absolutte tiårsrisiko for udvikling af apopleksi eller myokardieinfarkt er høj (20-30%) eller meget høj (> 30%). For at være i høj eller meget høj risiko, skal patienten foruden højt blodtryk have mindst tre af flg. risikofaktorer: høj alder, rygning, familiær disposition, øget abdominalomfang og forhøjet kolesterolniveau eller organpåvirkning, som følge af for højt blodtryk (forhøjet S-kreatininniveau, nedsat estimeret glomerulær filtrationsrate, venstre ventrikel-hypertrofi eller mikroalbuminuri) (Figur 1).

Patienter, der har hjerte-kar-sygdom eller diabetes defineres som værende i meget høj risiko, uanset blodtryksniveau og andre risikofaktorer. Patienter, som er i lav (< 15%) eller middel risiko (15-20%), skal ikke behandles farmakologisk, før der er gennemført nonfarmakologisk(e) intervention(er) som rygestop, vægttab og øget motion.

SCORESYSTEMET

Dansk Selskab for Almen Medicin anbefaler SCORE-beslutningsstøttealgoritmen i forebyggelse af CVD til at estimere patienters risiko for at dø af CVD og dermed indikation for en evt. behandling [5]. En absolut risiko på 5% for CVD-død i løbet af de næste ti år svarer til en tiårsrisiko for udvikling af iskæmisk hjertesygdom på ≥ 20%. Ud over blodtrykket anvendes
risikofaktorer som rygning, totalkolesterolniveau,
alder og køn (Figur 1). Skemaet kan ikke anvendes, hvis patienten har hjerte-kar-sygdom eller diabetes, eller hvis den enkelte risikofaktor er markant forhøjet (blodtryk > 180/110 mmHg, totalkolesterolniveau > 8 mmol/l, lavdensitetslipoproteinkolesterolniveau > 6 mmol/l), idet disse patienter har høj totalrisiko med en umiddelbar behandlingsindikation. Patienter, som har lav risiko (≤ 2%) og moderat øget risiko (3-4%), motiveres til at efterleve livsstilsråd, og der er i vejledningen specifik angivet, at disse patienter ikke almindeligvis bør behandles medikamentelt. Patienter, som har høj risiko (5-9%), motiveres til nonfarmakologisk behandling (livsstilsændringer) i tre måneder; hvis der ikke er tilstrækkelig effekt, overvejes det at supplere med farmakologisk behandling.

RISIKOVURDERING AF PATIENTER VED
PÅBEGYNDELSE AF BEHANDLING KONTRA
IGANGVÆRENDE LANGVARIG BEHANDLING

Der findes ikke estimater over antallet af patienter med mild hypertension i Danmark. For de patienter, der har været i langvarig farmakologisk behandling og eventuelt har opnået blodtrykskontrol/ændring af risikoprofilen, findes der ingen beslutningsstøttealgoritmer, som man kan vurdere deres risikoprofil med, såfremt de ikke havde været i fortsat farmakologisk behandling.

BEHANDLING AF GRAD 1-HYPERTENSION

Den grundlæggende holdning i de danske vejledninger er, at antihypertensiv behandling skal reducere totalrisikoen for hjerte-kar-sygdom og død uden at reducere patientens livskvalitet [5, 6]. De fleste studier af blodtryksbehandling, hvor der er påvist effekt på hårde endepunkter, har haft et blodtryk på 150-170/90 mmHg som det opnåede behandlingsresultat. I de gældende vejledninger understreges det også, at evidensen for farmakologisk behandling af patienter med grad 1-hypertension/lav risiko er svag og baseret på få studier [4-6]. På trods af dette har man valgt at bibeholde anbefalingen af farmakologisk behandling til patienter med grad 1-hypertension, hvis risikoen for CVD eller død er høj, og nonfarmakologisk behandling ikke har reduceret den samlede risiko. Desuden pointeres det, at behandlingen bør individualiseres under hensyntagen til overvejelser om omkostninger, bivirkninger og mulig sygeliggørelse [5]. FEVER-studiet har haft stor betydning for anbefalingerne, især i de nyeste opdaterede vejledninger [4, 7, 8]. De nyeste subanalyser fra FEVER-studiet var baseret på patienter med ukompliceret hypertension, dvs. patienter, som ikke havde diabetes og/eller CVD. Heri konkluderede man, at selv en marginal reducering af det gennemsnitlige blodtryk (fra 141,9/85,1 mmHg i kontrolgruppen til 138,1/82,8 mmHg i interventionsgruppen) reducerede antallet af nye patienter med et kardiovaskulært event (2,1 events for hver 100 patienter behandlet i 3,3 år), og hazard ratios for apopleksi, kardiovaskulært event, myokardieinfarkt og generel mortalitet var signifikant reduceret. Disse resultater er de nyeste, hvor man har undersøgt effekten af antihypertensiv behandling hos patienter med ukompliceret hypertension. Og på trods af, at nogle patienter i FEVER-studiet kunne havde haft moderat hypertension som udgangspunkt, overføres resultaterne fra FEVER-studiet til patienter med mild hypertension.

PRAKSIS

Vores viden om, hvornår praktiserende læger vælger at påbegynde antihypertensiv behandling hos en patient, er meget sparsom. Der er ingen danske studier, der viser, hvor mange patienter med ukompliceret hypertension/grad 1-hypertension, som er i nonfarmakologisk behandling, og hvor længe lægerne vælger at se tiden an med nonfarmakologisk behandling inden påbegyndelse af farmakologisk behandling. Ifølge de nyeste studier fra almen praksis i Danmark har vi dog ikke grund til at antage, at man iværksætter antihypertensiv behandling hos patienter med grad 1-hypertension uden først at have afprøvet nonfarmakologisk behandling eller uden at have inddraget oplysninger om øvrige risikofaktorer såsom alder, kolesteroltal, familiær disposition, komorbiditet og rygestatus [9, 10]. Vi ved til gengæld mere om behandlingskvaliteten generelt. Når lægen iværksætter farmakologisk behandling med antihypertensiv medicin, opnår kun en tredjedel af patienterne blodtrykskontrol [9, 10]. Vi ved også, at størstedelen af patienterne er enten i et- eller tostofsbehandling [1, 9, 10]. Derfor synes overbehandling ikke p.t. at være et fremtrædende problem i almen praksis i Danmark
[1, 9-11].

KONKLUSION

Evidensen for effekt af farmakologisk antihypertensiv behandling af patienter med grad 1-hypertension er fortsat svag, og der mangler større randomiserede studier på området. I de aktuelle anbefalinger fra Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Hypertensionsselskab tager man højde for den svage evidens for anbefaling af påbegyndelse af antihypertensiv farmakologisk behandling. Desværre mangler der forskningsbaseret viden om, i hvilket omfang lægerne følger anbefalingerne for mild hypertension, og hvor længe lægerne vælger at se tiden an med nonfarmakologisk behandling, inden påbegyndelse af farmakologisk behandling, og om denne tilgang er hensigtsmæssig.

KORRESPONDANCE: Maja Skov Paulsen, Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet,
J.B. Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C. E-mail: mspaulsen@health.sdu.dk

ANTAGET: 13. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 3. juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: