Farmakologisk smertebehandling af den akutte patient

Ifølge WHO defineres akut smerte som »smerte af pludselig opståen og begrænset varighed, der typisk varer mindre end tre måneder og ofte er relateret til vævsskade« [1]. Smerte er både et subjektivt fænomen og en klinisk indikator, der rummer biologiske, psykologiske og sociale komponenter. I den akutte kontekst skal smerte håndteres hurtigt, sikkert og med omtanke for både korttidseffekt og langsigtede konsekvenser.

Historisk set har opfattelsen af smerte ændret sig markant. Fra Hippokrates’ tid, hvor smerte blev set som en ubalance i kroppens væsker, til moderne neurobiologi, der beskriver smerte som et komplekst samspil mellem nociception og perception [2]. I dag anerkender vi, at smerte ikke alene er et symptom, men også påvirket af en emotionel komponent og den samlede patientoplevelse. Akutmodtagelsen er et særligt sted, hvor dette kompleks manifesterer sig i sin mest presserende form.

Selv om smerte er en af de hyppigste akutte kontaktårsager, bliver den ofte stadig overset, undervurderet og utilstrækkeligt behandlet. Håndtering af akutte smerter forbliver stadig en kompleks disciplin.

Akut smerte – karakteristik og vurdering

Smerte kan klassificeres efter oprindelse: nociceptiv, neuropatisk eller nociplastisk betinget. Nociceptiv smerte kan inddeles i somatisk (hud, knogler, bindevæv) eller visceral (indre organer, pleura, peritoneum). I den akutte setting dominerer nociceptiv smerte, men blandingsformer ses hyppigt [3].

Vurdering af smerte sker ofte ved brug af smertemålingsværktøjer som Visual Analog Scale eller Numeric Rating Scale. Der findes kun sparsom validering i akut kontekst, og der findes en del begrænsninger, bl.a. sproglige og kulturelle barrierer. Hos visse patientgrupper, f.eks. ældre med kognitiv svækkelse eller patienter med anden etnisk baggrund, kan smerte være underrapporteret og dermed underbehandlet. En dansk rapport viste, at patienter med anden etnisk herkomst end dansk oftere oplever at blive mødt med mistro ved smertemelding, hvilket kan føre til inadækvat behandling [4].

Triagering af patienter inkluderer typisk smerte som parameter, men der er variation i anvendelsen i praksis. Akutsygeplejerskens første vurdering har stor betydning for prioritering og videre behandling, og her er der behov for mere systematik og opmærksomhed på bias. Smertens karakter og udvikling gennem patientens kontakt med systemet – fra hjemmet via det præhospitale forløb til triage og klinisk vurdering – kan ændres markant. En grundig og kontinuerlig vurdering er derfor afgørende [5].

Farmakologiske og nonfarmakologiske strategier

Den klassiske tilgang til smertebehandling har i årtier været baseret på WHO’s smertetrappe specifikt udviklet til kræftsmerter [6]. I den akutte kontekst kan en mere fleksibel og individualiseret tilgang være nødvendig. Det kan f.eks. være mere hensigtsmæssigt at bruge smertetrappen omvendt, så behandlingen for patienter med svære akutte smerter begynder med opioider, hvorefter smertelindringen gradvist reduceres til nonopioide midler indtil smertekontrol. Morphin har længe været førstevalg ved moderate-svære smerter, men dets bivirkningsprofil – herunder respirationsdepression, kvalme og afhængighedspotentiale – kræver omtanke. Ikke mindst i lyset af opioidkrisen i USA er der internationalt opstået øget fokus på alternative behandlingsformer. Netop i denne sammenhæng er der evidens for, at i.v. paracetamol har samme analgetiske virkning som i.v. NSAID’er og opioider ved akutte smerter [7].

I Danmark anvendes oftest i.v. fentanyl i præhospital kontekst. En analyse af præhospitalt forbrug viser, at opioider stadig er hjørnestenen i akut smertebehandling. Dertil er over 60% af smerteklagerne interventionskrævende [8].

NSAID’er anvendes i akutmodtagelser som primært valg, alternativ eller supplement, men deres anvendelse er begrænset hos visse patientgrupper, særligt ældre og patienter i antitrombotisk behandling grundet øget risiko for gastrointestinal blødning og nyreinsufficiens [9].

Der er stigende interesse for brugen af lavdosisketamin som analgetikum, bl.a. ved akutte procedurer. Studier har vist god effekt på både somatisk og neuropatisk smerte uden respiratorisk depression [10]. Ligeledes er regionalanæstesi – f.eks. femoralisblokade – et effektivt, men underudnyttet redskab i akutafdelingen ved muskuloskeletale smerter [11].

Nonfarmakologiske metoder såsom is, elevation, immobilisering og kognitiv støtte spiller også en væsentlig rolle – især ved milde-moderate smerter. Brugen af disse kan fremmes ved uddannelse og standardisering. Samtidig tyder nyere forskning på, at patientens forventninger og relationen til behandleren har målbar indflydelse på smerteoplevelsen [12] (Tabel 1).

Vigtige farmakologiske midler

Paracetamol

Paracetamol anvendes ofte til behandling af milde-moderate akutte smerter. I.v. giver det smertelindring lige så effektivt som i.v. opioider ved moderate-svære smerter [7]. Det anvendes ofte i kombination med opioider og kan reducere behovet for opioider med op til 20% [13]. Paracetamol mangler de antiinflammatoriske egenskaber, som NSAID’er har, og har en langsom indsættende virkning administreret oralt.

NSAID’er

NSAID’er anvendes ofte til milde-moderate smerter, især ved en inflammatorisk komponent. Der er stærk evidens for anvendelsen, især ved nyrekolik [14]. De kan reducere behovet for opioider og dermed mindske opioidrelaterede bivirkninger. NSAID’er er dog forbundet med flere alvorlige bivirkninger og kan også hæmme helingen af knoglebrud ved langvarig høj dosis [15]. Hos patienter, der møder i akutmodtagelsen med forskellige smerteproblemer, giver NSAID’er en smertebehandling, der på 30 minutter er sammenlignelig med opioider eller i.v. paracetamol. Patienter behandlet med NSAID’er har lavere risiko for at få behov for supplerende smertelindring, mens opioider medfører flere bivirkninger, hvilket peger på NSAID’er som førstevalg og i.v. paracetamol som et velegnet alternativ [7].

Opioider

Opioider anvendes ofte til behandling af moderate-svære akutte smerter. Svage opioider som codein eller tramadol anvendes typisk til moderate smerter, mens stærke opioider som morphin og fentanyl typisk bruges til svære smerter. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der ikke længere skelnes mellem svage og stærke opioider [1]. Opioider er forbundet med en række bivirkninger, især hos opioidnaive patienter, såsom kvalme og opkastning, sedation, respirationsdepression, kløe og anafylaktoide reaktioner. Opioidrelateret kvalme, opkastning og svimmelhed kan mindskes ved langsommere i.v. infusion [16]. Oxycodon kan være et foretrukket opioid til ældre på grund af dets korte halveringstid, og fordi det ikke danner toksiske metabolitter [17]. Fentanyl er et opioid, der rutinemæssigt bruges i det præhospitale regi med god effekt [18].

Ketamin

Ketamin har bred og tiltagende anvendelse til akut smertebehandling og kan gives i.v., i.m. eller intranasalt (i.n.). Det giver smertelindring ved lave ikkedissociative doser (0,5 mg/kg i.v.) og kan anvendes som anæstetikum ved fulde doser (1,5-2,0 mg/kg i.v.). Ketamin i lav dosis og morphin har sammenlignelig smertelindrende effekt og en tilsvarende bivirkningsprofil [19]. Ketamin kan anvendes som opioidbesparende og er forbundet med øget puls og blodtryk, men uden at øge det intrakranielle tryk. I.n. ketamin (samme formulering som til injektion) har vist tilsvarende effekt og sikkerhed som i.v. og i.m. morphin hos patienter med moderate-svære akutte smerter [20], og små studier har vist, at nebuliseret ketamin kan være lige så effektivt som i.v. ketamin [21].

Lattergas

Lattergas bruges normalt som en 50/50-blanding af lattergas og ilt og gives via maske. Har både smertestillende og angstdæmpende virkning med hurtig indsættelse og ophør (3-5 min) og er velegnet til moderate smerter. Lattergas er forbundet til lav forekomst af betydelige bivirkninger, men der findes kun meget begrænsede nyere data, der understøtter brugen af lattergas til akut smertebehandling [22].

Diskussion og perspektivering

Der foreligger forskning i flere lovende alternativer og supplerende midler til opioidbaseret behandling, herunder transdermal administration af visse analgetika, brug af cannabidiol i udvalgte akutte situationer og wearable devices med smertelindrende elektrisk stimulation [23]. Endnu er evidensen begrænset i akut kontekst, men pilotstudier viser potentiale for fremtidig integration i praksis. En vigtig fremtidsstrategi er øget fokus på individualiseret smertebehandling, hvor der tages højde for patientens baggrund, tidligere smertemønstre, psykisk tilstand og risiko for afhængighed. Dette forudsætter også bedre dokumentation og opfølgning samt systematisk anvendelse af multimodal behandling.

I Danmark har Sundhedsstyrelsen udarbejdet vejledninger [1], men der savnes nationale kliniske retningslinjer, der specifikt adresserer akutte smerter i modtagelsen (Figur 1). Implementeringen af strukturerede evidensbaserede strategier – inspireret af bl.a. EUSEM’s EPI-guidelines – kan være en vej frem [16]. Evidens tyder på, at implementering af retningslinjer for håndtering af akutte smerter fører til bedre smertebehandling [24].

Håndtering af akutte smerter i akutmodtagelsen står dog over for en række udfordringer, som forhindrer de nævnte tiltag. Travlhed og tidsmangel udgør en afgørende rolle, som begrænser muligheden for grundig og hyppig smertevurdering. Klinikerne skal træffe hurtige beslutninger og samtidig balancere behovet for hurtig smertelindring med de risici, der er forbundet med visse analgetika [25]. Derudover forværres situationen ofte af personalemangel og begrænsede ressourcer. Mange akutmodtagelser drives med få hænder og har ikke de nødvendige midler til at implementere en helhedsorienteret smertebehandlingsstrategi. Dette kan f.eks. begrænse adgangen til nonfarmakologiske behandlinger og besværliggøre muligheden for at tilpasse behandlingen individuelt [26].

Der er behov for mere forskning i danske forhold, herunder effekt af smertebehandling i akutte settings, patienttilfredshed og længerevarende konsekvenser ved suboptimal behandling. Akut smerte er ikke kun et symptom, men en klinisk tilstand, der fortjener systematisk opmærksomhed.

Konklusion

Akut smertebehandling i den danske akutmodtagelse er præget af variation og begrænset systematik. Der er veldokumenteret effekt af multimodal behandling, herunder brug af ketamin, NSAID og paracetamol, men implementeringen er mangelfuld. Der er behov for nationalt forankrede retningslinjer og øget fokus på individuelle patientfaktorer. For at sikre bedre smertekontrol, reduceret opioidforbrug og højere patienttilfredshed må fremtidens tilgang til akutte smerter være evidensbaseret, differentieret og realistisk i forhold til de kliniske rammevilkår.