Fasciitis necroticans efter artroskopi af præpatellar bursitis

Fasciitis necroticans (FN) er en sjælden, livstruende infektion i det subkutane bindevæv, ofte udgående fra et mindre sår eller spredt hæmatogent. Infektionen spreder sig hurtigt langs de relativt hypoksiske superficielle og profunde fascier, hvilket fører til trombosering af de penetrerende kar. Det perifere væv mister således sin blodforsyning. Den underliggende muskulatur involveres i de senere stadier. Infektionen er oftest lokaliseret på enten abdomen, perineum eller ekstremiteterne. Lidelsen udvikler sig fra en fredelig lokal infektion til hastigt voksende, smertefulde nekrotiske områder med mørkerøde til sorte misfarvninger, ofte med udvikling af bullae og blåligt vandigt sekret. Sygehistorien her beskriver et typisk forløb af FN og understreger vigtigheden af hurtig diagnose og behandling.

Sygehistorie

En 59-årig mand blev indlagt på mistanke om purulent artritis i venstre knæ, efter at der igennem et døgn var udviklet en smertende hævelse med rødme og varme af knæet. Han havde i de fire foregående døgn via egen læge været i erythromycinbehandling på klinisk mistanke om halsbetændelse. Paraklinisk fandt man ved ankomsten leukocytose (10,1 mia./l (3-9 mia./l)) og C-reaktivt protein på 423 mg/l (< 10 mg/l). Man foretog knæpunktur med fund af en klar ledvædske, som ved dyrkning blev fundet at være uden bakterievækst. Patienten blev behandlet med intravenøst (i.v.) givet cefuroxim 1,5 g × 3. På trods heraf udvikledes der de følgende dage en stor præpatellar ansamling. På fortsat mistanke om intraartikulær infektion blev der foretaget knæartroskopi med fund af normale forhold i leddet. I samme seance blev den præpatellare bursa skopisk saneret. Heri blev der fundet tykt pus. Bursaen blev synovektomeret. De følgende to dage udvikledes der yderligere hævelse og rødlig misfarvning. Antibiotika blev ændret til højdosis G-penicillin 2 MIE × 4 givet i.v., suppleret med gentamicin 240 mg × 1 givet i.v. på mistanke om streptokokinfektion.

Ved morgenstuegang var hævelsen reduceret, og patienten angav bedring, men to timer senere var der akut svær forværring med en smertefuld induration af femur. Patienten var klinisk septisk, gråbleg og klamtsvedende. På mistanke om FN blev patienten akut opereret, antibiotika ændret til cefuroxim 3 g × 3 givet i.v., clindamycin 600 mg × 3 givet i.v. og ciprofloxacin 400 mg × 2 givet i.v. og adjuverende gammaglobulin. Ved operationen blev der fundet udpræget hæmo- og rhabdomyolyse. Den nekrotiske hud og subcutis samt størstedelen af rectus femoris, vastus medialis og vastus lateralis blev ekscideret. Patienten blev overflyttet til trykkammerbehandling på en specialafdeling, hvor der blev foretaget daglige sårrevisioner. Trods forbindelse til hofteleddet, lykkedes det at redde en tidligere indsat protese. Patienten blev stabiliseret og var efter ca. en måned ude af intensiv terapi. Han genvandt efter omfattende genoptræning en rimelig gangfunktion.

Diskussion

FN er en hyperakut forløbende infektion, som nødvendiggør omgående behandling. Behandlingen består primært i omfattende kirurgisk revision med aggressivt débridement [1] suppleret med bredspektret antibiotikadækning [2], gammaglobulin og hyperbar iltterapi. Infektionen er i sit tidlige forløb vanskelig at diagnosticere og er derfor hyppigt fremskreden i diagnoseøjeblikket, hvilket medfører en høj mortalitet, 30-40%, med laveste mortalitet (4-6%) ved hurtig kirurgisk intervention [1, 3]. FN skyldes oftest en blandingsinfektion med både aerobe og anaerobe bakterier, der virker synergistisk i udviklingen af den fulminante infektion [2]. Disponerende faktorer er diabetes, alkoholisme, immunsuppressiv behandling, perifer aterosklerotisk karlidelse og i.v. stofmisbrug [4], men FN kan også forekomme hos raske personer. FN skal indgå i differentialdiagnostiske overvejelser hos en patient, der får et ødem, der strækker sig uden for et erytematøst område, ved forekomsten af vesikler eller bullae, ved kraftige smerter og ved fraværet af lymfangit eller adenit [5]. Har man mistanke om FN, skal patienten overvåges intensivt, og hvis mistanken bestyrkes, skal der behandles akut intensivt.

I denne sygehistorie blev den kausale sammenhæng aldrig fundet på trods af talrige dyrkninger. I operationsbeskrivelsen angives infektionen at udgå fra den inficerede præpatellare bursa, og infektionen i denne kunne skyldes hæmatogen spredning fra patientens primære tonsillitis eller direkte inokulation ved knæpunktur. En hidtidig ubeskrevet mulighed er spredning af en lokal infektion (bursitis) til omkringliggende fascier og bindevæv som følge af den artroskopiske teknik, hvor det af skyllevæsken inducerede »pseudoødem« kunne tænkes at medføre en disseminering af bakterier. På dette område ser vi et behov for nærmere undersøgelser, som for eksempel kunne bestå i en isotopudvaskningsundersøgelse, hvis sigte skulle være at vise spredningen af skyllevandet. Herudover er målet med denne kasuistik at skærpe opmærksomheden på den relativt sjældne og oftest yderst patologiske FN og i særdeleshed at henlede opmærksomheden på nødvendigheden af hurtig kirurgisk og medicinsk intervention.

Nis Hallundbæk Schlesinger, Nørre Søgade 41, 4. tv., DK-1370 København K. E-mail: schlesinger@dadlnet.dk

Antaget: 16. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet