Fasciitis plantaris

Fasciitis plantaris (FP), i folkemunde »hælspore«, er en hyppig årsag til hælsmerter. Livstidsprævalensen er op mod 10% [1-3] med højeste incidens blandt 40-60-årige [4, 5]. Tilstanden rammer både stillesiddende og sportsaktive individer, og løbere synes at have en øget risiko for at udvikle FP [4, 5].

På grund af den hyppige udbredelse og et ofte langstrakt sygdomsforløb er FP en velkendt henvendelsesårsag hos almenpraktiserende læger, ortopædkirurger og reumatologer [6].

Formålet med denne artikel er, på basis af den seneste publicerede litteratur, at beskrive lidelsens naturforløb samt udredning og behandlingsmuligheder – herunder, hvornår patienten kan have gavn af henvisning fra primærsektoren til specialistvurdering.

Diagnosen FP kan oftest stilles ud fra patientanamnese kombineret med en objektiv undersøgelse uden billeddiagnostik [5].

Anamnestisk angiver patienten typisk smertetriade med hælsmerter ved de første skridt om morgenen, herefter bedring, men recidiv af smerter ved fortsat vægtbærende aktivitet. Der er ofte startbesvær og smerter efter en periode med hvile. Hvilesmerter er et sensymptom og er typisk værst om aftenen. En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er vigtig i differentialdiagnostisk øjemed (Tabel 1). Karakteristiske kliniske fund ved FP er smerter ved direkte palpation af fascia plantaris’ udspring medialt på calcaneus ved begyndelsen af fodsvangen. Smerterne kan accentueres ved dorsalfleksion af tæerne i grundleddene (Windlass effekt) [6].

FP kan inddeles i akut (< 6 uger), subakut (6-12 uger), kronisk (> 12 uger) og refraktær FP, som er en kronisk tilstand uden klinisk bedring > 6 måneder [5]. Uden behandling opnår 80% af patienter med FP lindring inden for 12 måneder. Andelen øges til 90% ved konservativ behandling [7-10].

Ætiologi og patofysiologi

Fascia plantaris forbinder for- og bagfod og opretholder fodens længdebue. Dynamisk bremser den affladningen af den mediale fodbue i standfasen ved gang, løb og hop [5, 7]. Den består af longitudinelle bindevævsstrøg med talrige nerveender, der indikerer en rolle i fodens proprioception. Den primære centrale del er tyk, udspringer plantart fra tuber calcanei og insererer bredt på 1.-5. tås plantare ledkapsel og grundstykke og danner herved en trekantet aponeurose (Figur 1). De tynde mindre mediale og laterale bånd danner fascie over hhv. musculus abductor hallucis og musculus abductor digiti minimi.

Navnet »fasciitis« indikerer en inflammatorisk reaktion, men patogenesen er degenerativ som følge af repetitive mikrotraumer og skader på fascien, der opstår hurtigere, end kroppen kan hele dem [5]. Betegnelsen »fasciopati« er mere korrekt og er ved at erstatte fasciitis i litteraturen [11]. Det degenererede område i fascien sidder ved udspringet på calcaneus, svarende til smertelokalisationen (Figur 1). Histologisk undersøgelse af fascievæv fra symptomatiske FP-patienter har vist degenerative forandringer med fibroblasthypertrofi, forstyrret kollagenorganisering, kaotisk vaskulær hyperplasi og fravær af inflammatoriske celler. Klinisk resulterer det i fortykkelse af fascien og perifascielt ødem [11, 12]. FP defineres ved fascietykkelse > 4,0 mm [6, 13], men asymptomatiske individer kan også have en fortykket fascie.

Talrige interne og eksterne faktorer, der enkeltvis eller kombineret øger tensionen i fascia plantaris, kan medvirke til udviklingen af FP (Tabel 2) [5].

Hælspore

Hælspore og FP bruges fejlagtigt synonymt. En hælspore er en ossøs udvækst fra tuber calcanei hyppigst beliggende over fascia plantaris. Hælspore kan findes hos op til 27% af raske individer [6], og mange FP-patienter har ingen hælspore. Et fund af hælspore er således ikke et diagnostisk kriterie for FP og har ingen betydning for den initiale behandling [5, 7].

Billeddiagnostik

UL-skanning og MR-skanning kan begge påvise patologi hos patienter med FP i form af fortykkelse af fascien og perifascielt ødem. Undersøgelserne er dog ikke nødvendige for at stille diagnosen, og et positivt fund ændrer ikke behandlingen [6, 7]. En fortykket fascie er ikke associeret med dårlig effekt af konservativ behandling [5]. UL anbefales ved steroidinjektion for at bekræfte diagnosen, sikre korrekt injektion og vurdere behandlingsrespons.

Henvisning til UL er relevant ved mistanke om fascieruptur, fedtpudeskader eller tendinopati. Røntgen er relevant ved mistanke om subtalær artrose eller stressfraktur. Da stressfraktur ofte ikke kan erkendes på almindelige røntgenbilleder [7], skal negative røntgenfund suppleres med en MR-skanning.

Behandlingsvalg

Behandlingsalgoritmen (Tabel 3) er udarbejdet på baggrund af evidens for effekt, gældende kliniske retningslinjer samt overvejelser om patientens økonomi, da ikke alle behandlinger er dækket af den offentlige sygesikring.

Nedenfor gennemgås de mest brugte behandlinger i en dansk sammenhæng.

Konservativ behandling

Aflastning

Den essentielle behandling af FP er aflastning, da lidelsen forårsages af repetitiv mekanisk stress på fascien. God patientinformation og undervisning er essentiel i den akutte fase. Aflastning indebærer at mindske gang og stand, afstå fra løb og hop samt anvende korrekt stødabsorberende formstabilt fodtøj (stiv sål, evt. gængesål og stabil hælkappe). Patienterne skal undgå at gå i bare fødder, dvs. anvende sko inde som ude. Aflastning kan yderligere suppleres med skoindlæg med svangstøtte/hælkile og evt. tapening af hælen. [5, 6, 14].

Øvelsesterapi

Øvelsesterapi udføres for at stimulere vævshelingen og er ligesom aflastning en essentiel del af behandlingen. Udstrækning af fascien og lægmuskulaturen virker smertelindrende i den akutte fase [6]. Udstrækning af lægmuskulaturen skal foregå på ekstenderet knæ, hvorved gastrocnemius udspændes. Omvendt skal udstrækning af fascia plantaris foregå på flekteret knæ med dorsalflekterede tæer for at opnå optimalt stræk på fascien [7]. Styrketræning foretages ved kontrollerede hælløft og hælsænkninger med forfoden på et trappetrin [1, 4]. I et studie er der påvist bedre effekt af styrketræning frem for udstrækning [4].

Udstræknings- og træningsvejledning kan varetages af den praktiserende læge selv, alternativt kan patienten henvises til fysioterapeut.

Ved manglende effekt af aflastning og øvelsesterapi > 6 måneder kan UL-vejledte steroidindsprøjtninger, ekstrakorporal shockbølgeterapi (ESWT) eller platelet-rich plasma (PRP)-injektioner overvejes som supplement.

Steroidindsprøjtninger

Hver steroidindsprøjtning kan give symptomlindring i op til fire uger og reducere fascietykkelsen. Enkeltinjektioner har sjældent en tilstrækkelig effekt [15], så en serie anbefales [1]. Behandlingen bør højest gives tre gange over en 12-måneders periode grundet risiko for fascieruptur og fedtpudeatrofi. Herudover er der risiko for infektion og kortvarig smerteforværring [5, 6, 16].

Behandlingen er dækket af den offentlige sygesikring og tilbydes i offentligt og privat regi hos reumatologer og ortopædkirurger.

Ekstrakorporal shockbølgeterapi

ESWT er lokaliseret trykbølgebehandling, der kan stimulere neovaskularisering og kollagensyntese i degenerativt væv [17]. ESWT giver bevist kortvarig effektiv på lige fod med steroidinjektion som monoterapi [10, 18, 19]. Bivirkninger til behandlingen er smerte, rødme, ødem og midlertidig paræstesi. I modsætning til steroid er der ikke risiko for infektion eller fascieruptur.

Behandlingen tilbydes af f.eks. fysioterapeuter og er ikke dækket af den offentlige sygesikring.

Platelet-rich plasma-injektion

PRP-injektion er et koncentrat af blodplader fra patientens eget blod. Blodplader indeholder vækstfaktorer, som er påvist at øge fibroblastproliferation, kollagensyntese og vaskularisering i beskadiget væv [11]. PRP-indsprøjtninger kan mindske fascietykkelsen og bedre smerter på lige fod med steroidinjektion som monoterapi [6, 7, 10]. Som ved steroidinjektion er der risiko for infektion.

Behandlingen tilbydes på privatklinikker og -hospitaler og er ikke dækket af den offentlige sygesikring.

Andre behandlinger

Uden for den offentlige sygesikring tilbydes i privat regi en række behandlinger mod FP, herunder laser, UL, cryoneurolyse og injektion med botulinumtoksin eller human amnionvæske. Litteraturen tyder på nogen effekt af injektionerne [10], men evidensen er svag, og behandlingerne anbefales ikke.

Operativ behandling

Operation kan overvejes ved refraktær FP > 12 måneder [20, 21] og udføres af ortopædkirurger. Det er værd at bemærke, at indgrebene herunder lindrer symptomer, men at total smertefrihed sjældent opnås [12]. Operative indgreb er forbundet med risiko for infektion, kar- og nerveskade.

Partiel plantar fasciotomi

Partiel plantar fasciotomi (PPF) er den hyppigst anvendte metode gennem 20 år [20], hvor op til 50% af fascia plantaris løsnes fra dets mediale udspring på calcaneus. Indgrebet nedsætter tensionen i fascien og fremmer et helingsrespons. Eventuel resektion af en hælspore eller nervedekomprimering kan udføres samtidig ved relevant klinik [13]. Operationen kan udføres åben eller artroskopisk. I et RCT-studie [22], der sammenligner åben vs. artroskopisk PPF, finder man bedre patienttilfredshed, hurtigere bedring i funktion og hurtigere lindring af smerter ved artroskopisk PPF.

Proksimal medial gastrocnemius release

Proksimal medial gastrocnemius release (PMGR) anvendes, hvor patogenesen vurderes at være stramhed i musculus gastrocnemius som årsag til øget belastning på fascia plantaris [7, 20, 21].

Ved PMGR overskæres senespejlet proksimalt på det mediale m. gastrocnemius-hoved, hvorved muskelbugen forlænges, og trækket på fascia plantaris mindskes [12].

Microdebridement

Microdebridement er en punktformet lokal destruktion af fascia plantaris igennem multiple stikkanaler arrangeret i et gittermønster omkring hælen. En radioprobe indføres til fascieniveau og opvarmer lokalt det omgivende væv til 40-70 °C. Proceduren betegnes coblation (controlled ablation) og stimulerer angiogenese og medierer et helingsrespons i fascien. Indgrebet er minimalt invasivt og har få komplikationer [23].

Diskussion og konklusion

På trods af en bedre forståelse af ætiologien bag FP er behandlingen stadig udfordrende.

De mange disponerende faktorer spænder bredt, og heterogenitet i patientgruppen vanskeliggør udformningen af en standardiseret behandlingsalgoritme, der passer på alle patienter. Algoritmen skal derfor betragtes som vejledende fraset første trin (Tabel 3).

Der tilbydes mange forskellige behandlinger for FP, hvilket vi tolker som et udtryk for, at koden til korrekt håndtering af lidelsen endnu ikke er knækket. Vores anbefalinger beror på en aktuel vurdering af litteratur og evidens. Vi kan forhåbentlig se frem til flere studier, der vil give en større forståelse af lidelsen og bidrage til klarere kliniske retningslinjer.

Patienter med FP er ofte frustrerede over det lange forløb, så god patientinformation og -uddannelse er vigtig. Grundelementerne i behandling af FP er aflastning, udstrækning, styrketræning og tid. 90% af patienterne opnår en klinisk signifikant forbedring inden for 12 måneder ved anvendelse af disse.

Specialisthenvisning er sjældent nødvendig før > 6 måneder.

Ved manglende effekt af konservativ behandling (> 6 måneder) kan der suppleres med steroidinjektioner, der som monoterapi har god korttidseffekt men dårlig langtidseffekt [5, 6]. Men kombineret med aflastning og styrketræning viser det også god langtidseffekt [1]. ESWT og PRP har i flere studier vist samme korttidseffekt som steroidinjektioner som monoterapi [6, 7, 10, 18, 19], men disse behandlinger kræver egenbetaling.

Kirurgi har en evidensbaseret plads i behandlingen af FP [8, 12, 13, 20, 21, 24], men holdningen til kirurgi bør være restriktiv og reserveres til patienter uden klinisk bedring > 12 måneder. Hvad angår valg af operativ behandling, har artroskopisk fasciotomi og PMGR bedre kortsigtede outcomes (smerte og funktion) end åben fasciotomi [12, 22]. Vi har ikke fundet studier, der sammenligner artroskopisk fasciotomi og PMGR.

Ingen kendte behandlingsmuligheder giver hurtig og absolut symptomfrihed.