Skip to main content

Faser i psykoselidelser

Professor Merete Nordentoft, cand.psych. Mette Bertelsen, cand.psych. Lone Petersen, afdelingslæge Pia Jeppesen & læge Anne Thorup Bispebjerg Hospital, Psykiatrisk Center

7. nov. 2008
8 min.


Forløbet af psykoselidelser inden for skizofrenispektret opdeles traditionelt i den præmorbide fase uden egentlige sygdomstegn, prodromalfasen, hvor uspecifikke, ikkepsykotiske symptomer tager til i sværhedsgrad, og den psykotiske fase, som følges af enten vedvarende remission, recidiverende psykose eller et kronisk forløb. Longitudinelle undersøgelser har dog afsløret en række forhold, som vanskeliggør den tilsyneladende klare afgrænsning mellem den præmorbide fase og prodromalfasen og i visse tilfælde også mellem den præmorbide fase og psykosefasen.

Både den præmorbide fase og prodromalfasen er retrospektive begreber, som først kan identificeres, når psykosen er brudt ud. Hver af de præpsykotiske faser kan variere i varighed og symptomatologi, og forløbet forud for psykosens udbrud kan derfor være særdeles variabelt.

En del patienter har haft meget langvarige psykotiske symptomer forud for første behandlingskontakt. I OPUS-projektet (en randomiseret undersøgelse hvor specialiseret intensiv assertiv indsats sammenlignedes med standardbehandling for patienter med debuterende psykose) undersøgte vi varigheden af ubehandlet psykose ved brug af instrumentet Interview for Retrospective Assessment of Onset of Psychosis (IRAOS) [1] og fandt, at knap halvdelen af de 423 patienter, der indgik i undersøgelsen, havde haft aktive psykosesymptomer i mere end et år inden første behandlingskontakt [2]. Tretten procent havde en varighed af ubehandlet psykose på mere end fem år. Dette tyder på, at der er en del tilfælde, hvor børn og unge har psykosesymptomer i mange år før første behandlingskontakt. De fundne resultater er formentlig minimumsværdier, da en del patienter erfaringsmæssigt er tilbageholdende med at indrømme varighed og sværhedsgrad af de psykotiske symptomer ved de indledende samtaler. Ofte får man først efter et længevarende behandlingsforløb et klart billede af, hvor længe de psykotiske symptomer har stået på.

Resultater fra en longitudinel undersøgelse af en fødselskohorte fra Dunedin, New Zealand tyder på, at halvdelen af de børn, der senere udviklede skizofreniform lidelse allerede havde psykosesymptomer så tidligt som i 11-års alderen [3]. I denne undersøgelse blev 1.037 børn fulgt med gentagne interviews op til 26-års alderen, hvor de gennemgik et systematisk psykiatrisk diagnostisk interview (Diagnostic Interview Schedule , DIS). I 11-års alderen blev børnene interviewet af en børnepsykiater med et systematisk diagnostisk børnepsykiatrisk interview (Diagnostic Interview Schedule for Children , DIS-C) blandt andet med henblik på at opgøre tilstedeværelsen af sub-kliniske psykoselignende symptomer (PLIKS). I skizofrenisektionen af dette interview indgår fire spørgsmål, som blev brugt som grundlag for undersøgelse af, om børnene havde psykosesymptomer. Disse spørgsmål var: 1) »Nogle mennesker tror på tankeoverførsel, eller på at man kan være synsk, er der nogensinde nogen, der har kunnet læse dine tanker?« 2) »Har du nogensinde modtaget en meddelelse fra radio eller tv?« 3) »Har du nogensinde troet, at folk forfulgte dig eller udspionerede dig?« 4) »Har du hørt stemmer, som andre ikke kan høre?«. Svarkategorierne var 0 = nej, 1 = ja, vist nok og 2 = ja, helt sikkert. Svarene på disse fire spørgsmål blev lagt sammen. Fjorten procent af de i alt 761, der deltog i både 11- og 26-års interviewene havde mindst et point. Tilstedeværelsen af mindst et point var meget stærkt associeret med senere skizofreniform psykose, og udregning af percent attributable risk viste, at 42 procent af tilfældene med skizofreniform psykose i voksenalderen kunne føres tilbage til et positivt svar på mindst et af de fire spørgsmål i 11-års alderen. Percent attributable risk indikerer, at der er et betydeligt forebyggelsespotentiale: 42 procent af de skizofreniforme psykoser i voksenalderen kunne undgås, hvis børn med psykoselignende symptomer kunne behandles så effektivt, at deres risiko for psykose kunne bringes ned på niveau med den resterende del af kohorten. Undersøgelsen tyder på, at en meget stor del af de, der udvikler psykose i den tidlige voksenalder, har haft psykoselignende symptomer allerede i 11-års alderen.

I en stor engelsk undersøgelse af mere end 6.000 børn i 12-års alderen fandt man, at 15 procent af børnene bekræftede tilstedeværelsen af psykoselignende symptomer, men at der ikke var sammenfald mellem tilstedeværelsen af disse symptomer og andre kendte risikofaktorer for skizofreni [4].

Resultaterne fra de refererede undersøgelser tyder på, at en større opmærksomhed på psykosesymptomer hos børn og unge kan være af betydning for forebyggelse af psykotiske tilstande i voksenalderen og komplikationer til psykose.



Præmorbidfasen

Præmorbidfasen forløber fra fødslen til symptomerne får en sådan sværhedsgrad, at kriterierne for prodromalfase eller psykose er opfyldt. Der er gennemført flere longitudinelle undersøgelser, hvor en lang række forhold i løbet af barndom og ungdom er sammenlignet blandt børn, der senere udvikler skizofreni eller skizofrenilignende psykoser, og børn der forbliver raske. En del af undersøgelserne er baseret på fødselskohorter [5, 6], og en del på højrisikoundersøgelser [7-13], hvor børn af psykisk syge følges og sammenlignes med børn af psykisk raske. Undersøgelserne viser, at gruppen af børn, der senere udvikler skizofreni, sammenlignet med børn, der ikke udvikler skizofreni, har en lavere intelligenskvotient [14], senere opnåelse af såkaldte milepæle (at kunne gå, stå, blive renlig), ringere neuromotoriske færdigheder, flere diskrete neurologiske fund (soft signs ), flere opmærksomhedsforstyrrelser, nedsat hukommelse, følelsesmæssige vanskeligheder, tankeforstyrrelser og højere scorer på skalaer, der måler psykoselignende symptomer. Disse forskelle har i en eller flere undersøgelser vist sig at være signifikante. Men der er ingen af de nævnte forhold, der er specifikke for skizofreni, og der er dermed ingen test, der med sikkerhed kan identificere individer, der senere vil udvikle skizofreni. Man kan heller ikke hævde, at der er et enkelt område, hvor alle de personer, der senere udvikler skizofreni, er dårligere fungerende end personer, der ikke udvikler skizofreni.

Prodromalfasen

Prodromalfasen repræsenterer en forværring af symptomerne i forhold til den præmorbide fase. De mest almindeligt forekommende symptomer er depression, angst, interpersonelle vanskeligheder, bekymring, ringe selvtillid, manglende energi/ langsomhed, vanskeligheder med arbejdsmæssig funktion, social tilbagetrækning, mistænksomhed, koncentrationsbesvær, nedsat appetit og søvnforstyrrelser [15]. Prodromalfasen er uskarpt afgrænset, men kan vare flere år.

Da prodromalfasen er et retrospektivt begreb, har de t været nødvendigt at udvikle kriterier, der kan bruges prospektivt. Yung og McGorry har udviklet tre kriterier, der afgrænser en patientgruppe, som antages at repræsentere at risk mental state , ARMS [16] De tre kriterier er: 1) Diskrete psykoselignende symptomer, der ikke er så kraftige, at de kan karakteriseres som psykotiske, 2) psykose blandt førstegradsslægtninge og nyligt stort fald i socialt funktionsniveau (30 procent på Global Assessment of Functioning i forhold til det præmorbide niveau), og 3) kortvarige psykosesymptomer (af højst en uges varighed). Blandt patienter, der opfylder mindst et af disse kriterier, har man fundet, at 10-40 procent udvikler psykose i løbet af en etårig opfølgningsperiode. De såkaldte jeg-forstyrrelser, dvs. subjektive forstyrrelser i patientens opfattelse af sin egen væren i verden, udgør en anden tilgang til udforskning af psykopatologiske fænomener i prodromalfasen [17].

Der er gennemført forsøg, som viser, at både psykosociale og farmakologiske interventioner i prodromalfasen kan nedsætte risikoen for at udvikle psykose [16, 18]

Psykosefasen

Psykosefasen kan forløbe meget forskelligt, både hvad sværhedsgrad og varighed af symptomerne angår. I nogle tilfælde er de aktive psykotiske symptomer ret milde, dvs. at hallucinationer kun lejlighedsvist er til stede og ikke har væsentlig indflydelse på den syges funktionsevne og velbefindende, eller de vrangforestillinger, der opstår, er isolerede og har ikke i sig selv konsekvenser for den syges handlinger. I svære tilfælde er hallucinationerne meget dominerende og har store konsekvenser for den syge, som kan være forpint af plagsomme hørelseshallucinationer og have svært ved at håndtere de budskaber, stemmerne formidler. Der kan også være tale om vrangforestillinger, som er så dominerende, at hele patientens tilværelse er ændret på grund af dem. Tankeforstyrrelser viser sig som sproglige forstyrrelser og kan i sjældne, svære tilfælde være så alvorlige, at talen er næsten uforståelig, og patientens opførsel kan være utilpasset og bizar. Varigheden kan variere fra få dage til langvarig kontinuert psykose. Internationalt er der ikke konsensus om kriterierne for full recovery , men flere undersøgelser har brugt de samme kriterier, som er anvendt i OPUS-projektet: ingen psykotiske eller negative symptomer, Global Assessment of Functioning over 60 (nedre grænse for et normalt funktionsniveau), ingen hospitalsindlæggelser de seneste to år, i arbejde eller uddannelse, selvstændig bolig.

Prædiktorer for dette gode forløb var ved toårs-efterundersøgelsen (kun hospitalsindlæggelser i seneste etårige periode indgik ved toårs-efterundersøgelsen): kort varighed af ubehandlet psykose, god præmorbid funktion, få negative symptomer ved start, intet misbrug, god kompliance med medicinsk behandling og behandling i OPUS (versus standardbehandling) [19].

Femårs-opfølningsundersøgelsen af patienterne med førsteepisode-psykose, der var inkluderet i OPUS-projektet viste, at ca. 20 procent opfyldte kriterierne for full recovery , Der var 25 procent, som ikke havde psykosesymptomer, men havde problemer enten med negative symptomer, lavt socialt funktionsniveau eller var ude af stand til at klare et arbejde eller en uddannelse, 40 procent havde psykosesymptomer, men klarede sig uden at være langvarigt indlagt eller på institution, og 15 procent havde vedvarende behov for enten langvarige hospitalsindlæggelser eller ophold på institution, hvor der var høj grad af personaledækning [20].

Ved femårs-opfølgningsundersøgelsen fandt man følgende risikofaktorer for kronisk forløbende psykose: mandligt køn, patienter med skizofreni (i modsætning til andre psykoser i skizofrenispektret), svære psykotiske og negative symptomer, lille socialt netværk, misbrug og dårligt socialt funktionsniveau ved første behandlingskontakt, præmorbid social dysfunktion, lang varighed af ubehandlet psykose, dårligt forløb efter to år [20].

Der er gennemført ret få kohortestudier med gentagne undersøgelser af patienter med debuterende skizofreniform psykose [21-23], og disse tyder på, at mellem 10 og 20 procent kan forvente at kunne klare sig på lige fod med andre i samfundet, og ca. 15 procent kun oplever en enkelt psykoseepisode uden residuale symptomer.

Konklusion

Psykoselidelser forløber særdeles variabelt både før og efter første kontakt til behandlingssystemet. En del patienter har haft meget langvarige ikkepsykotiske og psykotiske symptomer forud for første behandlingskontakt, og dette har perspektiver for tidligere indsat psykosocial og i nogle tilfælde medicinsk behandling. Forestillinger om, at alle psykoser er uhelbredelige og kronisk forløbende, støttes ikke af resultaterne af de prospektive langtidsundersøgelser, der er gennemført. En stor andel har dog brug for vedvarende behandlingskontakt.


Merete Nordentoft , Psykiatrisk Center, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: mn@dadlnet.dk

Antaget: 15. september 2008

Interessekonflikter: Ingen