Fast-track totalknæalloplastik

Ved at kombinere evidensbaserede behandlingsmetoder med et optimeret logistisk setup (Tabel 1) har fast-track kirurgi vist sig at nedsætte mortaliteten, rekonvalescenstiden og indlæggelsesvarigheden (LOS) efter total knæalloplastik (TKA) uden at påvirke patientsikkerheden [1].

De seneste års fokus fra politisk side på »mere sundhed for pengene« har yderligere været med til at skærpe interessen for fast-track konceptet med henblik på reduktion i LOS og udvikling af ambulant alloplastikkirurgi.

LOGISTIK OG PATIENTINFORMATION

Optimeret logistik er et af de centrale aspekter i fast-track kirurgi. Specifik analyse og identifikation af områder, som kræver fokuseret indsats, herunder årsager til manglende udskrivelse, er nødvendig for de enkelte afdelinger [2], da det logistiske setup varierer fra sted til sted og ikke nødvendigvis kan overføres mellem hospitaler. Tæt tværfagligt samarbejde på tværs af specialer og faggrupper er en nødvendighed, derfor benytter de fleste fast-track afdelinger sig af tværfaglige patientseminarer, for at øge front-loading af information og justere forventninger til indlæggelsesforløb og udskrivelse.

ANÆSTESI

I tidligere studier har man ofte konkluderet, at spinalanæstesi var at foretrække frem for generel anæstesi ved TKA pga. reduceret risiko for dyb venøs trombose, kortere operationstid og mindre blodtab [3]. Imidlertid har disse studier ikke været udført i et fast-track setup med brug af hurtige og korttidsvirkende anæstesimidler. Præliminære data indikerer, at denne holdning bør revurderes, og at generel anæstesi kunne være at foretrække i et fast-track setup [4]. Nye data viser dog begrænset kvantitativ evidens for, at spinalanæstesi frem for generel anæstesi skulle være forbundet med bedre resultater i form af reduceret mortalitet, kirurgitid, infektioner, nerveaffektion, postoperativ kvalme og opkastning samt tromboemboliske (TE) komplikationer [5].

Det traditionelt krævede ophold på opvågningsafdelingen efter operation bør der også sættes spørgsmålstegn ved i lyset af en mere procedurespecifik tilgang til de kriterier, der ligger til grund for udskrivelse fra en opvågningsafdeling [6].

KIRURGISK TEKNIK

Kirurgisk teknik ved indsættelse af TKA i et fast-track setup skal fokuseres på minimal bløddelsskade, optimal vævshåndtering og fravalg af traditioner, som ikke er understøttet af videnskabelig litteratur (Tabel 2) [7]. Quadricepsfunktionen er nedsat med op til 80% i dagene efter TKA, men de underliggende mekanismerne herfor kendes ikke [8].

Man har ikke dokumenteret en forbedring af det postoperative resultat ved brug af computernavigation og robotassisteret kirurgi [9]. Dræn, uanset type og behandlingsvarighed, øger behovet for blodtransfusion og muligvis også infektionsrisikoen, hvorfor disse ikke bør benyttes [7]. Nytten af brug af tourniquet i forbindelse med operationer bliver fortsat debatteret, men den findes ikke indiceret pga. øget samlet blodtab, nedsat muskelstyrke og væsentligt øget risiko for TE-komplikationer. RSA-studier har vist, at anvendelse af cement uden brug af tourniquet ikke øger risikoen for manglende fiksation, hvorfor tourniquet ikke anbefales [7].

SMERTEBEHANDLING

Postoperative smerter er et større problem ved TKA end ved total hoftealloplastik (THA). Smertebehandlingen skal være procedurespecifik, og to eller flere nonopioide analgetika som paracetamol, nonsteroide antiinflammatoriske midler eller Cox-2-inhibitorer skal kombineres for at reducere opioidbehovet og dermed de opioidrelaterede bivirkninger [10].

Femoral nerveblokade bør ikke anvendes, da mobiliseringen kompromitteres af svækkelse af quadricepsmusklen, og risikoen for fald derved øges. Intraoperativ lokal infiltration med lokalanæstetika (LIA) giver analgesi i 6-8 timer efter TKA og dermed mulighed for tidlig mobilisering [11]. Det overvejende sensoriske adduktorkanalblok synes at være lovende sammenlignet med femoralblokade og placebo, men kan ikke rutinemæssigt stå alene eller erstatte LIA [12]. Præoperativt givet højdosisglukokortikoid reducerer den postoperative smerte signifikant såvel i hvile som ved gang i op til 48 timer efter operationen [13]. Der er ikke evidens for at supplere smertebehandlingen med gabapentinoider eller selektive serotoningenoptagelseshæmmere efter TKA [14, 15].

FYSIOTERAPI OG POSTOPERATIV MOBILISERING

Tidlig postoperativ mobilisering med fuld vægtbelastning er sikker, og reducerer forekomst af TE-komplikationer og nedsætter LOS. Den eksakte funktion af fysioterapi i det postoperative forløb er ukendt, og i flere studier har man ikke fundet nogen effekt af formaliseret fysioterapi efter TKA, om end der er generel konsensus om at starte genoptræningen hurtigst muligt i det postoperative forløb mhp. tidlig mobilisering og genvinding af funktionen [16].

Prærehabilitering er behæftet med kompliansproblemer og er uden sikker effekt [17]. Ortostatisk intolerans (OI) ved tidlig mobilisering ses hos op til 42% af patienterne efter hoftealloplastikkirurgi [18], men er ikke evalueret ved TKA.

INDLÆGGELSESVARIGHED OG UDSKRIVELSE

LOS i Danmark efter TKA er faldet fra 10-11 dage i 2000 til fire dage i 2009 og er estimeret til fortsat at være faldet efter 2009, således at de fleste afdelinger i dag har LOS på 1-3 dage for de fleste patienter – uanset alder, komorbiditeter og BMI [19]. Udskrivelseskriterierne bør være standardiserede og indeholde krav om medicinsk og kirurgisk stabilitet og herudover udelukkende have fokus på erhvervelse af funktionelle færdigheder (Tabel 3) [18].

Patientrelaterede faktorer for LOS er påvist at være smerter, OI og muskelsvaghed, hertil kommer logistiske udfordringer med f.eks. udlevering af gangredskaber og røntgenoptagelse af knæet [2]. Udskrivelsen af patienten, når kriterierne er opfyldt, kan med fordel uddelegeres til plejepersonalet, således at det også kan foregå eftermiddag/tidlig aften, hvor operatøren ikke er til stede.

BLØDNING OG TRANSFUSIONER

Det samlede blodtab efter TKA kan være op til en liter [20], og nogle patienter kan få behov for blodtransfusion. Transfusioner og præoperativ anæmi er forbundet med øget mortalitet og øget LOS [20], hvorfor identifikation af risikopatienter og blodbesparende strategier er vigtig. Potentielt reversibel jernmangelanæmi ses hos op til 45% af patienterne forud for THA og TKA og bør korrigeres [21]. Tranexamsyre (TXA) har i talrige studier vist sig at være effektiv og sikker til reduktion af såvel det samlede blodtab som antallet af transfusioner efter TKA. Den optimale administrationsvej og dosis debatteres dog fortsat. Intraartikulær (i.a.) og intravenøs (i.v.) administration har vist sig at være ligeværdige til reduktion af blodtransfusioner og det samlede blodtab, mens i.a.-administration som supplement til i.v.-administration i et nyligt publiceret studie er påvist at reducere det samlede blodtab med yderligere 37% og to doser af i.v.-givet TXA har vist sig at være mere effektive end en dosis [22].

SAMMEDAGSKIRURGI

Undersøgelser, primært fra USA, har vist, at det er muligt at foretage TKA som sammedagskirurgisk procedure hos særligt udvalgte patienter med resultater, der er sammenlignelige med resultaterne hos indlagte patienter, og uden at kompromittere sikkerheden (komplikationer, genindlæggelse og reoperationer) [23]. Patienten skal være uden betydende komorbiditeter, være mentalt indstillet på hurtig udskrivelse og have en pårørende i hjemmet i de første 24 timer. Kirurgen skal anvende blødningsbesparende teknikker kombineret med multimodal opioidbesparende smertebehandling. Plejepersonale og fysioterapeut skal motivere og hurtigt mobilisere patienten mhp. opnåelse af de sædvanlige udskrivelseskriterier. Ikke alle patienter kan opfylde udskrivelseskriterierne på operationsdagen, på trods af at de var potentielle kandidater [24], og det er derfor nødvendigt med mulighed for overnatning i hospitalsregi. Sikkerhedsaspektet skal være i fokus: Patienten må ikke have blødt meget/være klinisk anæmisk og skal være velmobiliseret, således at postoperative risici minimeres (herunder særligt TE-komplikationer). Endelig skal patienten føle sig tryg ved at blive udskrevet. Den økonomiske gevinst ved sammedagskirurgi vs. endagesindlæggelser er ubelyst.

GENINDLÆGGELSER, KOMPLIKATIONER OG TROMBOSEPROFYLAKSE

Det primære formål med fast-track TKA er at optimere forløbet og mindske risici for komplikationer. Sammenfattende er mortaliteten faldet betydeligt [25], men det er væsentligt at skelne mellem »medicinske«, »kirurgiske« og andre ikkeoperationsrelaterede årsager til dødsfaldene for derved at få mulighed for analyse og fremtidig optimering. Betydningen af konventionelle risikofaktorer (rygning, kardiopulmonale lidelser, diabetes etc.) bliver mindre i takt med optimering af forløbene [19]. Imidlertid fremtræder andre risikofaktorer som postoperativ anæmi og reduceret muskelfunktion som væsentlige. Nye undersøgelser [26] har vist, at en præoperativ »psykiatrisk« lidelse er en hidtil overset væsentlig risikofaktor for forlænget LOS og højere genindlæggelsesrate.

Tidligere anbefalinger om TE-langtidsprofylakse i to uger postoperativt er nu – baseret på nye danske undersøgelser i fast-track regi med meget lav forekomst af symptomatiske TE-komplikationer (0,2-1%) [27] – afløst af rekommanderet profylakse kun under indlæggelse ved fast-track TKA.

ØKONOMI

De fokuserede optimerede forløb ved fast-track afstedkommer kortere LOS, og økonomiske beregninger på to danske afdelinger viser ikke overraskende en betydelig økonomisk gevinst [28]. I studiet dokumenterede man, trods lidt forskelle i logistisk setup, næridentiske udgifter baseret på personalets tidsforbrug på de to afdelinger, og udgifterne var mindre end til knæalloplastik i mere konventionelle forløb. Fast-track TKA er således særdeles økonomisk fordelagtigt.

FREMTIDIGE UDFORDRINGER

Den primære udfordring er fortsat at reducere patientgener og -risici samt optimere rekonvalescensfasen i jagten på »den smerte- og risikofrie operation«, dvs. med hovedfokus på at optimere smertebehandlingen, afklare mekanismerne ved det store tab af muskelfunktion efter TKA og afklaring af principper for postoperativ fysioterapi. 20% af de patienter, der har fået foretaget TKA, har kroniske smerter efter et år [29]. Endvidere kræver det akutte postoperative smerteproblem en mere detaljeret tilgang mht. patienttyper, idet f.eks. præoperative pain catastrophizers har et højere smerterespons end andre patienter [15]. Endelig har patienter med et præoperativt opioidforbrug et større postoperativt smerteproblem end patienter uden opioidforbrug [30]. I denne sammenhæng er yderligere afklaring af mekanismerne til forhøjet risiko hos psykiatriske patienter, hvad angår betydningen af den psykiatriske lidelse per se eller den psykofarmakologiske behandling som årsag til problemet meget vigtig. Den største udfordring er nok at få en afklaring af betydningen af det generelle inflammatoriske/immunologiske respons på operationen for hurtigere genvinden af funktioner (smerter, muskelfunktion og træthed), som, det er påvist, har betydning ved THA [31].

KONKLUSION

Fast-track TKA er et veldokumenteret og veletableret koncept, hvor man fokuserer på evidensbaserede behandlingsmetoder i et optimeret logistisk setup, som resulterer i høj patientsikkerhed og -tilfredshed. Fremtidige udfordringer ligger i sikkerhedsaspekter ved operation i sammedagskirurgisk regi, vedvarende smerter efter operationen og afklaring af optimal brug af postoperativ fysioterapi.

Korrespondance: Kirill Gromov. E-mail: kirgromov@yahoo.dk

Antaget: 13. juli 2017

Interessekonflikter: