Fatal udgang efter hvepsestik hos allergiker

Hurtig og korrekt behandling af anafylaktiske reaktioner kan forhindre fatal udgang. Insektallergi er en overfølsomhedsreaktion over for insektgift. Overfølsomhedsreaktionen optræder efter insektstik hos patienter, som tidligere er blevet sensibiliseret, og den kan udvikle sig fra lokal hævelse til et fatalt fulminant anafylaktisk shock. Det drejer sig primært om gift fra honningbi og hveps, sjældnere stor gedehams og humlebi. Systemiske reaktioner efter insektstik ses med en prævalens på ca. 1% [1]. Fatal udgang forekommer i Danmark med en incidens på 0,5-1,0 pr. million indbyggere, svarende til 1-2 dødsfald om året [2]. Intramuskulær adrenalininjektion er den primære behandling af patienter med anafylaktiske symptomer. Patienter, der indlægges med svær anafylaktisk reaktion efter insektstik, bør modtage grundig information og henvises til videre allergologisk vurdering [3]. Desuden bør de udskrives med en adrenalinautoinjektor (AAI) til fremtidigt brug.

SYGEHISTORIE

En 68-årig mand blev indbragt til sygehuset efter vellykket genoplivning. Han havde tidligere haft anafylaktisk reaktion efter hvepsestik, hvorfor han havde gennemgået allergologisk udredning, tilfredsstillende allergivaccination mod hveps og fået udskrevet en AAI til fremtidigt brug.

I forbindelse med den aktuelle hændelse var han blevet stukket af en hveps, mens han havde lavet havearbejde. Han havde ikke sin AAI hos sig, hvorfor han, så vidt oplystes, kontaktede hustruen telefonisk og bad hende om at komme med AAI’en. Hustruen ankom 25 minutter senere til skadestedet og fandt ham bevidstløs. Hun ringede 112, og få minutter efter ankom en lægebil og en ambulance. Patienten havde klinisk hjertestop, og redningspersonalet påbegyndte avanceret genoplivning. Efter 16 min genvandt han spontant cirkulationen.

Han blev intuberet og bragt til sygehuset. Under transporten fortsatte yderligere behandling med adrenalin, antihiskortikosteroid og væske. Han blev indlagt i intensivt regi med henblik på stabilisering og hypotermibehandling. En ekkokardiografi viste god venstre ventrikel-funktion uden regional hypokinesi. Der blev foretaget bred biokemisk screening inkl.
måling af P-tryptaseniveauet. Efter endt hypotermibehandling var patienten fortsat komatøs. Man vurderede, at han havde pådraget sig en svær anoksisk hjerneskade. Yderligere behandling blev indstillet, og han gik herefter stille ad mortem. P-tryptase viste sig at være umåleligt forhøjet.

DISKUSSION

Anafylaksi er defineret ved at være en akut indsættende og potentielt livstruende systemisk hypersensitivitetsreaktion. Forløbet er oftest rapidt og kan manifestere sig i form af svære symptomer fra bl.a. luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Påvisning af forhøjet P-tryptaseniveau kan anvendes til at underbygge diagnosen anafylaksi, idet tryptase frigives fra de aktiverede mastceller [3].

Fatal udgang som følge af anafylaksi efter insektstik er ofte forbundet med en manglende, forsinket eller inadækvat adrenalinadministration [4]. Flere studier har vist mangelfuld komplians i korrekt brug og opbevaring af AAI’en. Det anslås, at 50-75% af de patienter, som har fået recept på en AAI, bærer den på sig. Heraf kan 30-40% foretage korrekt administration [5]. Dette vidner om et øget behov for en bedre patientuddannelse. I rekommandationer fra det Europæiske Selskab for Allergi og Immunologi anbefales det, at patienter bør modtage en individualiseret, mundtlig og skriftlig handlingsplan for håndtering af og forebyggelse af nye anafylaktiske episoder (Tabel 1). Denne bør indeholde råd om undgåelse af allergeneksposition samt instruktion i genkendelse og håndtering af symptomer på anafylaksi. Patienterne bør uddannes i korrekt administration af AAI’en og informeres om, at AAI’en skal bæres kontinuerligt. Øget fokus bør især rettes mod yngre voksne patienter, idet de oftest har mangelfuld komplians. Hvis det er muligt, bør patientens pårørende inddrages på lige fod. Evidensgrundlaget for ovenstående rekommandationer er generelt mangelfuldt. Det baseres på deskriptive før og efter-studier, kasuistikker og ekspertkonsensus. Stærkest er evidensen for udarbejdelse af individuelle handlingsplaner [5]. Der er derfor fortsat behov for nye studier, hvor indholdet og effekten af den individualiserede patientuddannelse belyses.

Korrespondance: Cecilie Kjærholm Mark, Anæstesiologisk og Intensiv Afdeling, Regionshospitalet Randers, Skovlyvej 1, 8930 Randers NØ. E-mail:cecimark@rn.dk

Antaget: 28. januar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. april 2015

Interessekonflikter: