Fatalt forløb efter overdosering med serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere

I alt 370.000 danskere købte i 2011 antidepressiv medicin [1]. Serotonergt syndrom (SS) er en sjælden komplikation i forbindelse med behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI)-præparater og serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmer (SNRI)-præparater og forekommer hyppigst ved overdosering [2]. Svære tilfælde ses oftest ved forgiftning med flere typer præparater; f.eks. forgiftning med SSRI/SNRI- og monoaminooxidase (MAO)-hæmmere i kombination [3].

Sternbach (1991), Radomski (2000) og Hunter (2003) har alle opstillet en række kriterier for diagnosticering af SS [2]. De tre systemer bygger på de samme kliniske manifestationer (Tabel 1).

SYGEHISTORIE

En 54-årig mand, der var i medicinsk behandling for hypertension og depression, blev modtaget i akutmodtagelsen på et regionshospital 3-4 timer efter indtag af piller i suicidalt øjemed. Han havde indtaget i alt 5.000 mg sertralin (SSRI) og 1.500 mg venlafaxin (SNRI).

Ved ankomsten til modtagelsen var patienten let agiteret og luftveje-vejrtrækning-kredsløb (ABC)-stabil. Der blev målt et blodtryk (BT) på 143/92 mmHg, en puls på 110-130 slag/min, ekg med sinusrytme, normalt QTc-interval, respirationsfrekvens på 18 pr. min, saturation på 97% samt Glasgow coma-skala 15, og han var afebril. Der blev ikke observeret tremor, myoklonier eller rigiditet, hvorfor der ikke blev givet benzodiazepin. Der var upåfaldende biokemiske værdier, inklusive P-salicylat og P-paracetamol. Der blev målt A-gas med pH 7,49 partialtryk af kuldioxid (pCO₂) 3,9, ilttryk (pO₂) 12,9, base excess (BE) 0,0 og laktatniveau 1,5 E/l.

Patienten havde i hjemmet haft gentagne opkastninger, på den baggrund og sammenholdt med tiden fra pilleindtaget blev der ikke fundet indikation for aspiration. Der blev givet to portioner aktivt kul, som blev gentaget efter tre timer efter anvisning fra Giftlinjen, som yderligere anbefalede telemetriovervågning i 24 timer. Der blev opsat væskeinfusion, og patienten blev overflyttet til en kardiologisk afdeling 5-6 timer efter pilleindtaget. Han var svedende med grov tremor, var uændret takykard, men fortsat ABC-stabil.

9-10 timer efter pilleindtaget fik han besværet respiration, og en læge fra anæstesiafdelingen blev tilkaldt. BT var faldet til 90/60 mmHg, pulsen var steget til 160-180 slag/min, saturationen var 85-88%, og han var nu ukontaktbar. Der var udviklet rigiditet i underekstremiteterne, han var blussende og særdeles varm, og der blev med et Omrontermometer målt en rektaltemperatur, der viste out of range (øvre grænse 42,0 °C). Der blev målt A-gas med pH 7,47, pCO₂ 4,0, pO₂ 8,5, BE -0,2 og laktatniveau 3,2 E/l. Han blev kølet med våde omslag og åbne vinduer, der pga. årstiden (februar) gav en effektiv nedkøling. Under klargøring til overflytning til et intensivafsnit faldt saturationen abrupt til 60% trods ilttilskud, og han blev støtteventileret til en saturation på > 92%. BT var uændret 90/60 mmHg, og pulsen var faldet til 90 slag/min. Han blev flyttet til intensivafsnittet, hvor han fik kramper, som var selvlimiterende.

Umiddelbart herefter fik han igen kramper og samtidig bradykardi ned til 35 slag/min. Kramperne blev brudt med stesolid. Han blev bedøvet og intuberet med thiopental 50 mg, rapifen 0,5 mg og suxameton 100 mg. Efter intubationen havde han fortsat svær bradykardi med 25 slag/min, nu uden palpapel puls, og hjerte-lunge-redning (HLR) blev påbegyndt uden forsinkelse. Patienten fik således hjertestop 10-11 timer efter pilleindtaget.

Initialt blev der observeret pulsløs elektrisk aktivitet med lav frekvens, senere asystoli. Gennem 50 minutter blev der udført HLR efter gældende retningslinjer. Derudover blev der forsøgt ekstern pacing samt atropin- og isoprenalinindgift.

Et blæretermometer, der var anlagt på intensivafsnittet, viste initialt en temperatur på 40,2 °C, som ved behandlingsophør var steget til 42,6 °C, trods infusion af kølige væsker.

Patienten døde otte timer efter lægebilens ankomst til skadestedet og 11-12 timer efter pilleindtaget.

DISKUSSION

Patienten i sygehistorien opfyldte kriterierne for SS ud fra alle de nævnte modeller (Tabel 1). Differentialdiagnostisk kan SS være svær at skelne fra andre kliniske tilstande, herunder malignt neuroleptikasyndrom. En undersøgelse har vist, at 85% af en gruppe læger i almen praksis ikke kendte til SS som klinisk diagnose [4].

I denne sygehistorie var der ikke tvivl om diagnosen, da patienten havde klassiske symptomer på SS (Tabel 1), og da han udelukkende havde indtaget præparater med serotoninforøgende effekt. Sym-ptomerne udviklede sig rapidt (kendetegnende for SS), hvorfor tæt initial monitorering af vitale værdier, herunder temperatur, var vigtig for at kunne nå at intervenere i tide. F.eks. ville en kontinuerlig temperaturmonitorering hos patienten i sygehistorien kunne have detekteret symptomerne tidligere med muligheden for tidligere intervention.

Behandlingsmæssigt er der ingen evidens for andet end sanering af den udløsende årsag samt symptomatisk behandling. Benzodiazepiner anvendes i tilfælde af agitation, muskelrigiditet, myoklonier, kramper etc., og aktiv køling anvendes ved hypertermi.

Effekten af specifikke serotoninantagonister er undersøgt, men brugen af dem er omdiskuteret [5].

Korrespondance: Lars Bjerre-Kristensen, Lungemedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. E-mail: larskris@rm.dk

Antaget: 17. oktober 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. februar 2014.

Interessekonflikter: