Content area

|
|

Feber, synstab og akut promyelocytleukæmi i pandemimodtagelse

Forfatter(e)

Daniel Kristensen, Søren Niemi Helsø, Paw Jensen, Marianne Tang Severinsen & Anne Stidsholt Roug

Hæmatologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Ugeskr Læger 2020;182:V04200253

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) er sygdommen, der er forårsaget af severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Symptombilledet er vekslende fra milde luftvejssymptomer til svært respirationssvigt med septisk præg og multiorgansvigt [1, 2]. Det danske sundhedsvæsen har i stor hast omstillet sig til at have kapacitet til at modtage og behandle patienter med COVID-19. I denne kasuistik beskriver vi en patient, der blev modtaget på et nyoprettet pandemiafsnit på mistanke om COVID-19 og i stedet viste sig at have en livstruende akut leukæmi. Kasuistikken illustrerer vigtigheden af vedvarende at holde fokus på og udrede alarmsymptomer i situationer, hvor der er et kraftigt fokus på COVID-19.

SYGEHISTORIE

En 68-årig kvinde med velbehandlet hypertension, hyperkolesterolæmi og mild astma blev i marts 2020 indlagt på pandemiafsnittet på Aalborg Universitetshospital efter en uges anamnese med svingende feber og dårlig almentilstand. Tre dage op til indlæggelsen var hun begyndt at få tiltagende bilateralt synstab, som på indlæggelsestidspunktet var progredieret til, at hun kun kunne registrere lys. Hun havde to måneder forud for indlæggelsen gennemgået en kataraktoperation på venstre øje, hvor præoperative blodprøver viste normale forhold.

Patienten havde ved ankomsten stabile vitale parametre, hun fremstod konfus og afkræftet, men uden fokale infektiøse eller blødningsmæssige gener. Fraset synstabet havde hun ingen neurologiske udfald, og den objektive undersøgelse var i øvrigt upåfaldende. Hun blev under observationstiden på fire timer højfebril og udviklede gingivalblødning samt venstresidig hemiparese og neglect.

En øjenundersøgelse gav ikke mistanke om okulær patologi, hvorfor man havde mistanke om kortikal genese til synstabet. Biokemiske analyser viste følgende værdier med referenceværdier angivet i parentes: hyperleukocytose, P-leukocytter: 111 (3,5-10,0) mia./l); anæmi, B-hæmoglobin 6,3 (7,3-9,5) mM; trombocytopeni, B-trombocytter 20 (165-400) mia./l; laktatdehydrogenase 1.393 (105-205) E/l; C-reaktivt protein 85 (< 8,0) mg/l; svær hyperfibrinolyse, D-dimer 46,1 (< 0,5) mg/l; P-fibrinogen 4,6 (5,0-11,0) µM; normal international ratio; aktiveret partiel tromboplastintid; P-antitrombin samt akut nyresvigt, P-kreatinin 144 (45-90) µM. Mikroskopi af perifert blod (Figur 1) viste total dominans af promyelocytter.

På klinisk og morfologisk mistanke om akut promyelocytleukæmi (APL) blev der initieret akut behandling med højdosis A-vitaminsyre, trombocyttransfusion, bredspektret antibiotika, aggressiv væsketerapi, rasburikase, dexametason og cytoreduktion (hydroxyurea). Patienten blev overflyttet til et intensivafsnit til overvågning samt korrektion af elektrolytniveau og optimering af koagulationsstatus. En MR-skanning af cerebrum (Figur 2) viste multiple friske infarkter med hæmoragisk transformation i bl.a. regio frontalis dxt. i gyrus præfrontalis og bilateralt occipitalt samt et laminært subduralt hæmatom. Ved en knoglemarvsbiopsi inkl. fluorescens in situ-hybridisering bekræftedes diagnosen APL. Patienten overlevede den første kritiske fase, og en knoglemarvsbiopsi fire uger efter debut viste morfologisk og cytogenetisk komplet remission.

DISKUSSION

APL er en livstruende akut leukæmi, som klinisk oftest manifesterer sig ved svær koagulopati med samtidig blødning og trombose, og som cytogenetisk er karakteriseret ved den patognomoniske translokation t(15;17)(q22;q21) [3]. Sygdommen er sjælden med en incidens på 0,15/100.000 personer/år [3]. Sygdommen udvikler sig over få dage til uger og den akutte dødelighed er ekstrem høj pga. koagulopati. Tidlig diagnostik og iværksættelse af behandling (A-vitaminsyre) har en afgørende betydning for prognosen og kan på få dage bedre koagulopatien. Hvis patienten overlever de første kritiske uger, er prognosen god med en samlet femårsoverlevelse på over 90% [3].

Tiltag i samfundet med sigte på at begrænse smittespredning af SARS-CoV-2 omfatter oprettelsen af pandemiafsnit på de danske sygehuse. Dette har ændret arbejdsgange, visitation og modtagelse af akutte og ambulante patienter. Vi beskriver her et eksempel på, at ensidigt kraftigt fokus på COVID-19 kombineret med anbefalinger om at blive hjemme og undgå kontakt med andre kan medføre manglende eller forsinket kontakt til læger. Dernæst er der risiko for forsinket diagnostik på hospitalet pga. ændret visitation og forløb (isolation) ved modtagelse, hvilket i sidste ende kan koste liv. Det er vigtigt, at udredning af patienter med alarmsymptomer finder sted efter gældende retningslinjer og ikke forsinkes, selvom der er mistanke om SARS-CoV-2-infektion.



KORRESPONDANCE: Daniel Kristensen. E-mail: Daniel.k@rn.dk
ANTAGET: 27. maj 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 13. juli 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
TAKSIGELSER: Vibeke Staun Christensen, Biokemisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, takkes for hjælp til fremskaffelse af billeder af perifert udstryg.
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
UgeskrLæger 2020;182:V04200253
Blad nummer: 
Fever, loss of vision and acute promyelocytic leukemia at the pandemic ward

Daniel Kristensen, Søren Niemi Helsø, Paw Jensen, Marianne Tang Severinsen & Anne Stidsholt Roug

Ugeskr Læger 2019;181:V04200253

This is a case report of a 68-year-old female referred to the SARS-CoV-2 ward with one week of intermittent fever and three days of progressive loss of vision. Laboratory work-up revealed severe coagulopathy, thrombocytopenia and hyperleukocytosis. MRI showed multiple ischaemic cortical lesions. Acute treatment with all-trans retinoic acid and cytoreduction was started and coagulation parameters corrected. Patients referred to pandemic wards must undergo stringent examination and be referred for further evaluation irrespective of suspected severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection.

Litteratur

  1. Zhou F, Yu T, Du R et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020;395:1054-62.

  2. World Health Organization. Novel coronavirus – China. https://www.who.int/csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/en/ (8. apr 2020).

  3. Tøstesen M, Østgård LSG, Kjeldsen E et al. Akut promyelocytleukæmi. Ugeskr Læger 2018:180:V06170489.

Right side

af Helle Lone Jensen | 23/09
1 Kommentar
af Daniella Bach-Holm | 23/09
24 kommentarer
af Martin Gottliebsen | 21/09
2 kommentarer
af Karsten Wenningsted-Torgard | 20/09
3 kommentarer
af Bente Ulla Rasmusson | 20/09
1 Kommentar
af Carsten Reidies Bjarkam | 18/09
1 Kommentar
af Peter Ivan Andersen | 17/09
2 kommentarer
af Martin Lindhardt Nielsen | 17/09
1 Kommentar