Fedmekirurgi hos børn og unge

Fedme i barndommen og teenageårene er et stort problem på verdensplan, og der er i de seneste 50 år indtrådt en dramatisk stigning af overvægt og fedme blandt børn og unge [1]. De danske undersøgelser, som foreligger, viser samstemmende, at der er sket en stigning i fedme hos børn [2-4]. En undersøgelse af skolebørn fra København viser, at 15-20% af børn og unge var overvægtige i 2003, og at forekomsten af overvægt er tidoblet i løbet af de seneste 50 år [2].

Overvægtige unge har sammenlignet med normalvægtige unge en 3-4 gange større forekomst af depressive symptomer [5], og også hos unge patienter med fedme ses der alvorlige følgesygdomme som diabetes mellitus type 2, og stærkt nedsat livskvalitet [5, 6, 7-10]. Fedme hos voksne forøger bl.a. risikoen for at få hjerte-kar-sygdomme, diabetes, en række kræftsygdomme og for tidlig død [11].

Hos voksne med fedme er konventionel diætbehandling ikke effektiv på længere sigt. Fedmekirurgi er påvist at være den eneste behandlingsform, der medfører et varigt vægttab på gennemsnitlig 15% af startvægten ti år postoperativt. Operationen medfører reduktion af en lang række følgesygdomme, en markant forbedret livskvalitet og nedsat mortalitet [12, 13]. Fedmekirurgi er derfor blevet en fastetableret del af behandlingen af voksne patienter med fedme.

Kirurgisk behandling af fedme hos børn og unge under 19 år har i modsætning til situationen hos voksne ikke påkaldt sig speciel opmærksomhed, og fedmekirurgi hos unge er forblevet en sjældenhed [9]. I Danmark er fedmekirurgi næsten udelukkende et tilbud til voksne, men i erkendelsen af, at et operationsbehov kan opstå hos unge, har Sundhedsstyrelsen og de fedmekirurgiske centre besluttet, at i de sjældne tilfælde, hvor operationsindikation findes, skal patienten henvises til en udenlandsk afdeling, hvor ekspertisen og det nødvendige multidisciplinære team er etableret. Hos børn og unge må operationsindikationerne nødvendigvis være langt mere rigoristiske end hos voksne, og operationspatienterne vil bestå af unge med svær intraktabel fedme, der er forbundet med medicinske og sociale komplikationer. Konservativ behandling udgør stadig hjørnestenen i fedmebehandlingen. Internationalt arbejdes der på at udvikle standarder for udvælgelse, operation og opfølgning hos børn og unge, men også her er erfaringerne stadig begrænsede.

Formålet med denne artikel er at beskrive de bestående erfaringer med fedmekirurgi foretaget hos børn og unge under 19 år med fokus på effekten på body mass index (BMI), diabetesstatus og psykosocial adfærd.

ÆNDRING I BODY MASS INDEX

Effekten af fedmekirurgi hos børn og unge er undersøgt i 11 artikler, hvor gennemsnitsalderen hos de opererede var under 19 år, og der forelå minimum et års opfølgning (Tabel 1). Medianalderen i studierne var 16,2-18,5 år. Alle patienterne led af fedme med en median-BMI i området 45-63,5 kg/m².

Der blev overvejende anvendt laparoskopisk Roux-en-Y-gastrisk bypass (RYGBP) [5, 9, 12, 16, 18] og laparoskopisk gastrisk banding (LAGB) [10, 11, 15, 17, 19]. Ingen studier var velegnede til at foretage
en sammenligning mellem resultater af forskellige operationsteknikker. I alle studier så man et markant postoperativt fald i deltagernes BMI efter et år (Tabel 2). I et interventionsstudie af Olbers et al [9] blev
effekten af operation sammenlignet med effekten af konventionel diæt, hvor en gruppe unge fik foretaget fedmekirurgisk indgreb, og kontrolgruppen blev behandlet med konventionel diæt. Kontrolgruppen udviste ingen ændring i BMI efter et år, mens der i kirurgigruppen var et fald i BMI fra 45 kg/m² til 30,8 kg/m² et år efter operationen (Tabel 2). I et randomiseret kontrolleret forsøg med hhv. diætbehandling og kirurgisk behandling blandt unge [17] viste det sig, at kirurgigruppen tabte sig betydeligt mere end diætgruppen over en periode på to år. Kirurgigruppen opnåede et vægttab på 12,7 BMI-enheder sammenlignet med diætgruppen, som kun tabte sig 1,3 BMI-enheder.

ÆNDRING AF DIABETESSTATUS

Som udtryk for manifest diabetes måltes værdierne af glykeret hæmoglobin præ- og postoperativt. Ydermere blev der målt fasteglukoseværdi som udtryk for nedsat glukosetolerans. I seks studier blev der undersøgt for diabetes og nedsat glukosetolerans præ- og postoperativt. Præoperativt havde 3,3-64% af deltagerne enten diabetes eller nedsat glukosetolerans. Postoperativt var der en markant forbedring, og kun 0-6% havde postoperativ diabetes eller nedsat glukosetolerans; ingen fik postoperativ diabetes eller nedsat glukosetolerans postoperativt (Tabel 2).

PSYKOSOCIAL ÆNDRING POSTOPERATIVT

De allerfleste unge med overvægt oplevede at have dårligere livskvalitet end jævnaldrende normalvægtige unge. Livskvalitet og psykisk helbred blev vurderet ved hjælp af forskellige målemetoder, der er angivet i Tabel 2. Alle metoderne havde til formål at vurdere de unges livskvalitet og selvværd på baggrund af deres selvopfattelse. De blev bedt om at vurdere deres egne fysiske præstationer, generelle helbred, præstationer i skolen, deres sociale accept især inden for vennegruppen samt deres kreativitet og selvstændighed.

Der var alt i alt 11 forskellige spørgeskemaer, der var udviklet til vurdering af patienternes psykosociale tilstand præ- og postoperativt. De fleste studier viste, at operationen havde positiv effekt på de unges selvværd og samlede livskvalitet [5], mens nogle få ikke viste nogen ændring (Tabel 3).

KOMPLIKATIONER OG MORTALITET

Vurderingen af postoperative komplikationer blev i flere studier vanskeliggjort af et stort frafald ved opfølgning efter 12 måneder (op til 69% efter et år).
I de bedst designede studier var opfølgningen komplet [9]. Forekomsten af per- og postoperative komplikationer var af et omfang som i voksenstudier. På grund af få studier kan en sammenligning af komplikationer ved forskellige operationsteknikker ikke foretages. Gennemsnitlig var reoperationsraten 8% (0-28%) i de otte studier, hvor reoperationsraten blev angivet. Det eneste dødsfald, der er rapporteret i de gennemgåede studier, var en patient, der døde seks måneder efter RYGP pga. hjertesvigt [11].

DISKUSSION

På grund af manglende effekt af konventionel diætbehandling hos patienter med fedme har fedmekirurgi vundet indpas som behandlingsmulighed hos voksne patienter med fedme. Årsagen til dette er, at man ved fedmekirurgi kan dokumentere blivende vægttab, der medfører reduktion af følgesygdomme, forbedring af livskvalitet og bedret overlevelse [13]. Unge under 18 år har hidtil ikke været hyppige operationspatienter i fedmekirurgien, men studier med unge viser effektivt vægttab et år postoperativt. Der er endda fundet varigt vægttab i studier med syv års opfølgning [10]. Det tyder på, at den varige effekt på vægten hos voksne kan genfindes hos teenagere, der opereres for fedme. Ud over selve effekten af vægttabet ses der remission af diabetes hos patienter med præoperativ sukkersyge og en bedring af insulinfølsomheden [9]. Der blev ikke rapporteret om nyopstået diabetes postoperativt.

Et flertal af de overvægtige teenagere har markant nedsat livskvalitet i sociale, fysiske og emotionelle sammenhænge [5, 16]. Sammenlignet med jævnaldrende normalvægtige er der mange flere overvægtige med lavt selvværd, færre venner og flere depressioner. Det er blandt andet påvist, at teenagere med ekstremt svær fedme har samme livskvalitet som kræftramte børn, der er under aktiv behandling med kemoterapi [20]. Et fedmekirurgisk indgreb medfører en eklatant bedring i de unges livskvalitet parallelt med vægttabet. De unge får større selvtillid, flere venner og bedre kropsopfattelse efter indgrebet [5, 9, 15, 18]. Spørgeskemaerne til vurdering af livskvaliteten er oprindelig designet til voksne, og man må i fremtiden udvikle spørgeskemaer, der er tilpasset børn og unge [18].

I de allerfleste studier har man målt postoperativ vægtændring som ændring i BMI. Da der er tale om børn og unge, hvor kroppen stadig er under udvikling, og fedtmassen afhænger af alder og køn, bør man i fremtidige undersøgelser udvikle målemetoder, der egner sig til børn og unge.

De to mest anvendte operationsmetoder hos teenagere er laparoskopisk RYGBP og LAGB. Præliminære studier viser, at der ligesom hos voksne er et større vægttab og mere effektiv remission af diabetes og andre følgesygdomme ved RYGBP-operationer end ved LAGB hos børn og unge. LAGB er hos voksne patienter blevet kritiseret for svigtende effekt, men hidtidige resultater tyder dog på, at gastrisk banding på længere sigt kan give et varigt vægttab hos teenagere. Gastrisk banding kan derfor stadig overvejes som operationsmulighed hos unge og har den fordel, at indgrebet er reversibelt. Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at pege på, hvilken operationstype der er mest velegnet hos unge, og yderligere studier må afklare, om unge skal tilbydes andre operationstyper end voksne.

Omfanget af overvægt og fedme blandt børn og unge er stigende. Overvægtige og fede børn bliver med stor sandsynlighed overvægtige og fede voksne. Dette har stor betydning for de enkelte patienter især på grund af en stor risiko for udvikling af livstruende følgesygdomme såsom diabetes og hjerte-kar-sygdomme og dermed en øgning af mortalitet [6]. Tillige får dette afsmittende betydning for sundhedsvæsenet, da udgifter til behandling af fedmerelaterede sygdomme vil optage en stadigt stigende andel af sundhedsvæsenets budgetter. På verdensplan udgør udgifter til behandling af fedmerelaterede sygdomme 2-6% af sundhedsudgifterne [1].

En offensiv strategi over for dette alvorlige samfundsproblem er nødvendig. Hjørnestenen i behandlingen vil være konventionel diætbehandling trods de dårlige erfaringer hidtil hos både børn og voksne. Den konventionelle behandlingsteknik må udbygges med lokale ekspertcentre med nødvendige støttepersoner og opsøgende virksomhed hos familierne. Behandlingsprogrammerne må udvikles og resultater dokumenteres, så der fremkommer data, som man kan basere beslutninger og behandlingsændringer på.

Der er en forståelig tilbageholdenhed over for fedmekirurgi hos unge under 18 år, især på grund af de sparsomme langtidsdata. Procedurerne er gennemgribende og irreversible for de flestes vedkommende, hvorfor langtidsdata er afgørende. Det er nødvendigt at indse, at også børn og unge kan nå en sværhedsgrad af fedme og livstruende komorbiditet, som er intraktabel ved konventionel terapi. Disse få patienter bør kunne blive vurderet med henblik på fedmekirurgi, hvor en mulig efterfølgende behandling bør foregå i et multidisciplinært team bestående af pædiater, psykolog, diætist, kirurg etc. I Danmark har Sundhedsstyrelsen i samarbejde med fedmecentrene besluttet, at disse enkeltpatienter efter primær vurdering på et dansk fedmecenter kan viderehenvises til fedmecenteret i Göteborg, hvor et team til varetagelse af børn og unge med sygelig fedme er etableret, og hvor man har en mangeårig erfaring på dette specielle område [9].

KONKLUSION

Fedmekirurgi hos børn og unge er fortsat et kontroversielt område. Litteraturen er relativ sparsom, der mangler især langtidsresultater. Risiko og gevinster ved fedmekirurgi hos børn og unge synes at ligne forholdene hos voksne. Det stigende antal børn og unge med svær overvægt og fedme nødvendiggør en behandlingsstrategi for denne patientgruppe. I få og udvalgte tilfælde med svær, intraktabel fedmesygdom, eventuelt med livstruende følgesygdomme, bør også børn og unge kunne vurderes med henblik på fedmekirurgi. Denne vurdering bør foregå på et specialistcenter med et dedikeret multidisciplinært team.

Korrespondance: Berit Hansen, Abel Cathrines gade 7, st. tv., 1654
København V. E-mail: beritsen@yahoo.com

Antaget: 15. juli 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. okober 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk