Fedmerelatererede sundhedsomkostninger vurderet ud fra måling af enten BMI eller taljeomkreds - sekundærpublikation

Fedme øger risikoen for en lang række sygdomme og øger dødeligheden. Risikoen er relateret til kroppens fedtfordeling, således at abdominal fedme er forbundet med større risiko end gluteofemoral fedme. De individuelle akkumulerede sundhedsomkostninger blev beregnet i relation til body mass index (BMI) og taljeomkreds (TO). Analyserne viser, at kombineret brug af BMI og TO ikke giver en bedre identifikation af højrisikoindivider end brug af TO alene. Sundhedsomkostningerne stiger med 1,24% hos kvinder og med 2,08% hos mænd pr. cm over normal TO.

Epidemiologisk forskning viser, at ikke blot kroppens totale fedtindhold, men også fordelingen af fedtvævet på kroppen har betydning for den øgede helbredsrisiko ved overvægt og fedme [1]. Mange undersøgelser har vist, at abdominal fedme er farligst. Overvægt og fedme er traditionelt blevet defineret ved brug af body mass index (BMI). Imidlertid kan der ved samme BMI være store forskelle i fordelingen af kroppens fedt og i forholdet mellem den magre og fede kropsmasse, hvorfor en kombineret brug af BMI og taljeomkreds (TO) har været overvejet som en bedre måde at identificere højrisikoindivider på.

Tidligere undersøgelser har kun analyseret mortalitet eller specifikke sygdommes forbindelse med fedme. Her vises resultaterne fra to studier af sammenhængene mellem sundhedsomkostninger, BMI og TO. Studiet adskiller sig fra tidligere danske studier ved at benytte individbaserede data indsamlet fra hele sundhedsområdet gennem en årrække. Tidligere analyser har kun inddraget udgifter til det somatiske sygehusvæsen [2-4].

Sundhedsomkostninger kan tolkes som et mål for intensiteten af kontakterne med sundhedssystemet og herved opfattes som en proxy for sygelighed. Sygelighed medfører ikke altid forbrug af sundhedsydelser, og sygdomsbelastning og behandlingsomkostninger er ikke altid proportionale. Dog forventes der generelt en stærk korrelation mellem sygelighed og forbrug af sundhedsydelser. Anvendelsen af forbruget af sundhedsydelser som et mål for sygelighed kræver ikke en a priori-definition af fedmerelaterede sygdomme.

To hypoteser blev testet. Hypotese 1: For alle niveauer af BMI vil en øget TO medføre øgede sundhedsomkostninger. Hypotese 2: For en given TO vil en øget BMI medføre reducerede sundhedsomkostninger. Endvidere blev det undersøgt, om kombineret brug af BMI og TO er bedre til at forudsige sundhedsomkostninger end de to mål enkeltvis. Analyserne viste, at BMI kan udelades, og på baggrund heraf blev sammenhængen mellem TO og sundhedsydelserne kvantificeret. Det blev undersøgt, om resultaterne var afhængige af ledsagesygdomme og andre faktorer, som kunne være konfoundere, og om omkostningerne ændredes monotont med stigende TO.

Metode

Analyserne er baseret på data fra den prospektive befolkningsundersøgelse Kost, kræft og helbred (KKH). Studiepopulationen i KKH-studiet bestod af personer, som ikke tidligere havde haft cancer, var født i Danmark, var 50-64 år ved baseline og var bosiddende i Storkøbenhavn eller Århusområdet. I alt blev 160.725 personer inviteret til at deltage i den første undersøgelse i årene 1993-1997, og af disse deltog i alt 57.055. Der udførtes antroprometriske målinger, måling af blodtryk, indsamling af biologisk materiale, og endvidere besvarede deltagerne spørgeskemaer om livsstilsfaktorer og kost [5]. Kun personer, der var undersøgt i 1996-1997, blev inkluderet i nærværende analyser for at få ensartede økonomiske data (afrapporteringsproceduren var anderledes i perioden før). For at eliminere potentielle fejl som følge af forudgående sygdomsrelateret vægttab blev analyserne begrænset til kun at omhandle personer med et BMI på 18,50 kg/m2 eller mere. Analyserne er således baseret på data fra 15.334 mænd og 16.506 kvinder.

Sundhedstilstand, livsstil og socioøkonomiske variabler blev indhentet ved baseline, mens individuelle data for forbrug af sundhedsydelser (sygehusydelser (somatiske og psykiatriske), sygesikringsydelser, samt receptpligtig medicin) blev udtrukket fra registre for de efterfølgende syv år.

Sammenhængen mellem fremtidige sundhedsomkostninger og BMI og TO blev analyseret ved kategoriske og kontinuerte analyser, mens lineær regression blev anvendt til at undersøge sammenhængen mellem TO og de gennemsnitlig årlige sundhedsomkostninger. Forskelle i sammenhængen mellem TO og forbruget af sundhedsydelser hos personer med og uden ledsagesygdomme (hypertension, diabetes eller kardiovaskulære sygdomme) ved den indledende undersøgelse blev vurderet. På grund af højreskæve omkostningsdata - som hyppigt observeres for omkostningsdata - blev der foretaget logtransformation af omkostningerne. Endvidere blev der justeret for potentielle konfoundere (alder, uddannelse, indkomst, rygevaner og fysisk aktivitet).

Der henvises til de originale publikationer for en mere detaljeret beskrivelse og diskussion af den anvendte analysestrategi.

Resultater

Tabel 1 viser fordelingen af populationen for ni kombinerede kategorier af BMI og TO, samt deres årlige gennemsnitlige sundhedsomkostninger i den syvårige observationsperiode. For et givet BMI-niveau forudsiger TO de øgede sundhedsomkostninger. Holdes TO derimod konstant, bidrager BMI ikke yderlige. Herved bekræftes hypotese 1 om, at et forhøjet TO-niveau ved en given BMI giver højere sundhedsomkostninger, hvorimod hypotese 2 om, at BMI har en beskyttende effekt for en given TO, kun blev bekræftet i de kontinuerte analyser og for en undergruppe af kvinder (BMI < 30 kg/m2 og TO < 88 cm). Endvidere viste resultaterne, at kombineret brug af BMI og TO ikke giver en bedre prædiktion af sundhedsomkostningerne end brug af TO alene.

Resultaterne af analysen af sammenhængen mellem TO og sundhedsomkostningerne viste, at sundhedsomkostningerne stiger med 1,24% hos kvinderne og 2,08% hos mændene pr. cm over normal TO. Dette betyder, at kvinder uden ledsagesygdommene ved baseline, der har en TO på 95 cm, årligt vil have et merforbrug på 2.282 kr. i forhold til en kvinde med en normal TO. Tilsvarende vil den samme forskel i TO hos en kvinde med ledsagesygdom af den definerede art medføre et merforbrug på 2.822 kr. De årlige sundhedsomkostninger som funktion af TO vises i Figur 1 .

Omkostningsbyrden er forholdsvis jævnt fordelt mellem de forskellige offentlige kasser: sygesikringsydelser, receptpligtig medicin, somatiske og psykiatriske, ambulante og sta-tionære behandlinger (data ikke vist).

Diskussion

Vores resultater peger på, at en kombineret brug af BMI og TO ikke giver bedre identifikation af højrisikoindivider. I tråd med tidligere studier fandt vi en høj korrelation mellem BMI og TO. Trods dette viste vores resultater, at opdeling af individer i risikogrupper efter TO giver et mere sensitivt mål til at indfange individer med høje sundhedsomkostninger.

Et tidligere studie af beskeden størrelse (n = 424) fandt, at de totale sundhedsomkostninger er bedre korreleret med TO end med BMI [6]. Resultatet svarer også til tidligere epidemiologiske studier, der har vist, at TO er en stærkere markør for helbredsrisiko end BMI [7, 8]. Dog afviger resultaterne fra dødelighedsanalysen [9] med hensyn til gavnlig virkning af stigende BMI for en given TO. Forklaringen kan være, at en række helbredsfølger af overvægten ikke er dødelige, men opfanges lige godt af BMI og TO.

BMI kan fejlklassificere magre muskulære individer som overvægtige. Det har også vist sig, at mængden af abdominalt fedt kan variere meget inden for et snævert BMI-område [10]. Forklaringen på resultaterne er højst sansynligt, at TO er en god indikator for de abdominale fedtdepoter, der er stærkt relaterede til sygdomsrisikoen ved overvægt.

Den kvantitative analyse af sammenhængen mellem TO og fremtidige sundhedsomkostninger viste en stigning på henholdsvis 1,25% og 2,08% for kvinder og mænd pr. cm over normal TO. De absolutte stigninger i omkostningerne pr. cm er højere for personer med ledsagesygdomme på grund af deres generelle højere omkostningsniveau jf. Figur 1.

Som Folmann et al [2] fandt vi en stærkere sammenhæng mellem TO og sundhedsomkostninger hos mændene. Forklaringen kan være, at forøgelsen af de abdominale fedtdepoter for en given ændring i TO er mindre hos kvinderne.

Om forskellen i sundhedsomkostninger mellem individerne med forskellige TO også vil udmøntes i tilsvarende forskelle, hvis den enkelte ændrer sin TO, kræver yderligere undersøgelser. For de individer, der er raske ved baseline, synes en øget TO imidlertid at være en god prædiktor for følgesygdomme og associerede sundhedsomkostninger.

I modsætning til mange andre lande er der i Danmark mulighed for at akkumulere de omkostninger, der er knyttet til den enkelte identificerbare persons brug af sundhedsvæsenet. Dette er en betydelig styrke ved danske analyser, da det giver en mere korrekt estimering af de sundhedsrelaterede omkostninger end den hyppigt benyttede population attributable risk (PAR)-metode. Nærværende studie giver herved et godt skøn over de potentielle besparelser ved forebyggelse af fedme. Da omkostningsbyrden er forholdsvis jævnt fordelt mellem de forskellige offentlige instanser, skulle det økonomiske incitament til at iværksætte forebyggelsesinstanser være til stede hos alle.

Betina Højgaard, Dansk Sundhedsinstitut, Dampfærgevej 27-29, DK-2100 København Ø. E-mail: BEH@dsi.dk

Antaget: 10. august 2008

Interessekonflikter: Studierne var finansieret af Sanofi Aventis. Dorte Gyrd-Han-sen og Thorkild I.A. Sørensen var medlemmer af det tidligere Advisory Board for Sanofi Aventis, Danmark. Thorkild I.A. Sørensens samarbejde med industrien er beskrevet her: www.ipm.regionh.dk/person/tias.htm . De andre forfattere har ingen interessekonflikter.

Taksigelse: Kræftens Bekæmpelse takkes for at stille data fra Kost, Kræft og Helbredsundersøgelsen til rådighed for disse artikler.

This article is based on two studies first reported in Obesity Facts 2008;1:146-154 and PLoS ONE 2008;3:e2619.