Fedtembolisyndrom efter fedtsugning og fedtinjektion

Fedtsugning og fedtinjektion har i flere år været nogle af de mest populære og hyppigst udførte kosmetiske procedurer verden over med meget få beskrevne bivirkninger [1-3]. Teknikkerne anvendes i stigende grad til kosmetisk brystaugmentation, ansigtsforyngelse og glutealaugmentation, men også til rekonstruktioner samt korrektioner af medfødte og erhvervede malformationer.

Antallet af indgreb og volumen af injiceret fedt er imidlertid vokset, hvorfor der også oftere ses komplikationer [3]. En alvorlig, om end meget sjælden komplikation i forbindelse med fedtsugning og fedtinjektion er det livstruende fedtembolisyndrom (FES).

Fedtembolier (FE) kan opstå, når fedtglobuli fra beskadiget væv (oftest knoglemarv og fedt) kommer ind i blodbanen. Betydeligt store FE kan forårsage de specifikke kliniske manifestationer, som kendetegner FES [4]. FE og FES ses langt hyppigst i forbindelse med traumer, der medfører fraktur af større rørknogler og/eller betydelige bløddelsskader. I de seneste årtier har man dog også observeret en stigende incidens af FES i forbindelse med enkelte plastikkirurgiske indgreb, som involverer fedtsugning og fedtinjektion. Særligt er der på verdensplan rapporteret om adskillige dødsfald pga. FES efter glutealaugmentation med autologt fedtvæv, også kaldet Brazilian butt lift (BBL). Mortalitetsraten ved denne operation er beskrevet at være helt op til 1:2.351 [5], men i et andet studie fandt man den dog kun til at være 1:20.000 [6]. Internationalt udføres BBL mange steder af læger uden speciallægeautorisation i plastikkirurgi, og de rapporterede dødsfald er forårsaget af for store og/eller forkerte fedtinjektioner, herunder intramuskulære injektioner, injektioner direkte i større vener og meget store fedtsugninger [7-9].

I denne artikel gennemgås patofysiologien og patogenesen bag FES i forbindelse med fedtsugning og fedtinjektion, hvordan plastikkirurger kan minimere risikoen for at forårsage FES, og hvilke tidlige symptomer sundhedsfagligt personale skal reagere på for at kunne initiere rettidig behandling og dermed bedst muligt forhindre potentielle dødsfald hos patienterne i klinikken.

PATOFYSIOLOGI OG PATOGENESE

Patogenesen bag FES er endnu ikke fuldt forstået. Under fedtsugning og fedtinjektion beskadiges små blodkar og adipocytter, hvilket kan resultere i, at mikroskopiske lipidfragmenter kan nå det venøse kredsløb og herved forårsage lungeskade [10]. Fedtembolier kan også nå ud i det systemiske kredsløb og påvirke andre organer ved tilstedeværelse af f.eks. et åbentstående foramen ovale i det interarteriale septum, pulmonære arteriovenøse mikrofistler eller fedtmikroglobuli, der krydser de pulmonære kapillærer [11, 12]. FES efter fedtsugning og/eller -injektion opstår almindeligvis 24-72 timer postoperativt [4], hvorimod det frygtede fulminante FES kan opstå peroperativt ved akut kardiopulmonær fedtobstruktion, som forårsages af en pludselig frigivelse af en stor mængde intravaskulært fedt. Efterfølgende tilkommer trombocytaggregering og frigivelse af vasoaktive og trombogene substanser, der bidrager til pulmonær hypertension og ødem. Højresidigt hjertesvigt, shock og i værste fald død udvikles inden for 1-2 timer efter skaden [12].

Brazilian butt lift og fedtembolisyndrom

Som anført, er der på globalt plan i de senere år rapporteret om en række fatale og nonfatale tilfælde af FES i forbindelse med BBL – en procedure, som samtidig er vokset voldsomt i popularitet [2]. I alt 413 mexicanske plastikkirurger har rapporteret om 64 dødsfald relation til fedtsugning i løbet af de seneste 15 år, og 13 af disse dødsfald skete pga. gluteal fedtinjektion. I Columbia blev der ligeledes rapporteret om ni dødsfald over en periode på ti år [8]. I en større systematisk gennemgang påpegede man derfor vigtigheden af, at indgrebet kun bliver foretaget af højtspecialiserede plastikkirurger, der har et dybtgående kendskab til glutealregionens topografi og indgrebets teknikker [9]. Aesthetic Surgery Education and Research Foundation nedsatte en specialenhed, som bestod af plastikkirurger, patologer og statistikere, der fik til opgave at undersøge FES-komplikationerne og give anbefalinger for at minimere risikoen, og resultaterne udkom i en rapport i 2017 [5]. Forfatterne udsendte detaljerede spørgeskemaer og interviewede aktive medlemmer af American Society of Aesthetic Plastic Surgeons samt The International Society of Aesthetic Plastic Surgeons, og på baggrund af disse data sammenholdt med den eksisterende litteratur samlede de en række anbefalinger, der i dag betragtes som guldstandard ved glutealaugmentation (Tabel 1).

Sikker kirurgi

Glutealaugmentation med autologt fedtvæv udgøres af henholdsvis fedtsugning og konturering af områder med overskydende fedtvæv, f.eks. abdominal-, lumbosakral-, subgluteal- og trokanterregion(er), og efterfølgende fedtinjektion i subcutis i glutealregionen. Formålet er at øge talje-hofte-ratioen og give patienterne en mere harmonisk og symmetrisk kropskontur.

Ved glutealaugmentation er de hyppigste årsager til FES perforation af de inferiore og superiore glutealvener, som er beliggende i henholdsvis det infra- og suprapiriforme rum [13, 14]. Intramuskulære fedtinjektioner frarådes derfor, da risikoen for beskadigelse af bl.a. glutealvenerne stiger markant ved injektioner i dette plan [15]. Reduktion i mængden af aspireret fedt formindsker risikoen for udvikling af FES [10], og i Danmark betragtes en fedtsugning som værende større og kompliceret, hvis der suges mere end 2 l, eller hvis den foretages samtidigt med andre indgreb. Sundhedsstyrelsen indskærper, at tæt monitorering under indgrebet og efterfølgende indlæggelse er påkrævet, hvis der planlægges at suge 4 l fedt [16] – lignende vejledninger findes ikke i mange andre lande. En anden væsentlig årsag til FES i udlandet er desuden, at læger uden speciallægeautorisation i plastikkirurgi, subspecialisering eller træning udfører indgrebene. Kendskab til korrekt operationsteknik og detaljeret anatomi samt anvendelse af rigtigt udstyr, herunder injektionskanyler, er alle essentielle for sikker kirurgi.

KLINISK PRÆSENTATION OG DIAGNOSTIK AF FEDTEMBOLISYNDROM

Den klassiske symptomtriade ved FES: åndenød, cerebral dysfunktion og petekkier opstår oftest inden for de første 24-72 timer efter vævstraumet, men i sjældne tilfælde forekommer de allerede inden for 12 timer og så sent som to uger efter skaden [17]. Desuden udvikler kun få af de berørte patienter alle de klassiske symptomer. I et studie identificerede man 27 patienter med FES, hvor 26 (96%) udviklede vejrtrækningsbesvær, men kun ni (33%) og 16 (59%) udviklede henholdsvist petekkier og neurologiske symptomer [18].

Lungerne er normalt de første organer, der bliver berørt af FES. Sværhedsgraden kan variere fra milde respiratoriske symptomer såsom dyspnø og/eller takypnø til mere alvorlige symptomer, der er svære at skelne fra acute respiratory distress syndrome. Neurologiske manifestationer opstår ligeledes i det tidlige forløb hos op til 80% af patienterne og varierer fra mild konfusion og døsighed til svær somnolens og krampeanfald [4]. Som det senest indtrædende tegn udvikler op imod 50% af patienterne petekkier, hovedsageligt på den øvre del af kroppen, herunder hovedet, halsen, den anteriore thorax samt subkonjunktivalt og aksillært [12]. Andre symptomer er takykardi, takypnø, feber, hypoxæmi og hypokapni.

Gurd & Wilsons kriterier (Tabel 2) er p.t.guldstandardi diagnostikken af FES [19]. De påpeger, at enten mindst to majorkriterier eller et major- og fire minorkriterier skal være til stede, for at man kan stille diagnosen. Schonfeld kom med et andet diagnostisk system i 1983 [20], hvor en score på 5 eller derover bekræfter diagnosen (Tabel 2). Ingen af de anførte systemer er validerede, men de klassiske symptomer bør kendes af sundhedspersonale i såvel primær- som sekundærsektoren og videreformidles til patienterne, så de ved, hvornår de skal henvende sig. FES er en eksklusionsdiagnose, og man bør derfor først udelukke de mere hyppige differentialdiagnoser såsom postoperativ lungeemboli (LE) og pneumoni.

LABORATORIEFUND OG BILLEDDIAGNOSTISKE FUND

Laboratoriefund omfatter et pludseligt fald i hæmatokritniveau og en stigning i serumlipase samt hypoxæmi, trombocytopeni, anæmi og hypokalcæmi. Disse fund er normalt til stede i løbet af de første 24-72 timer, men er alle uspecifikke [1, 3, 13]. Hypoxi er et af de første kliniske tegn på FES, og derfor er en tidlig arteriepunktur vigtig, da man med den vil kunne påvise hypoxi, hypokapni og respiratorisk alkalose. Fedtglobuli kan ofte observeres i urinen, men denne undersøgelse er for sensitiv til at kunne anvendes i diagnostikken af FES [5]. Chastre et al foreslog påvisning af fedtdråber ved bronkoalveolær lavage, men resultaterne har været inkonklusive [21].

Røntgenbilleder af thorax vil oftest være normale ved indlæggelsen, men i løbet af 1-3 dage udvikles der generaliseret interstitiel og alveolær røntgentæthed, som også betegnes som »snestormsbilleder« pga. diffust bilateralt, alveolært ødem. Denne tilstand kan persistere i op til tre uger [18].

High-resolution-CT af lungerne viser bilaterale matglasforandringer og fortykkelse af de interlobulære septa. MR-skanning af cerebrum kan være nyttig hos patienter med neurologisk påvirkning og normale CT-billeder, da T2-vægtede billeder tidligt i forløbet kan vise spredte læsioner med højt signal, typisk dybt i den hvide substans, cerebellum og hjernestammen [22].

FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF FEDTEMBOLISYNDROM

Da der p.t. ikke findes en specifik behandling af FES, er forebyggelse i form af sikker kirurgi, tidlig påvisning og understøttende behandling central.

Dette sker i første omgang ved en omhyggelig udvælgelse af egnede patienter til fedtsugning og fedtinjektion (ikkerygere og patienter med god hudkvalitet) samt anvendelse af korrekte operationsteknikker [3, 5]. Patienterne skal under og efter en større/kompliceret fedtsugning og fedtinjektion monitoreres tæt og evt. forblive indlagt i det første postoperative døgn [10, 16]. De gældende danske vejledninger for BBL er oplistet i Tabel 3.

Ved udvikling af respiratoriske symptomer er det vigtigt at kunne differentiere imellem FE og LE, da behandlingerne er forskellige [24]. Den primære behandling af FES beror på opretholdelse af iltning og ventilation samt opnåelse af hæmodynamisk stabilitet med væske- og blodprodukter, hvor akutbehandlingen af LE (alt afhængig af om LE er af høj, intermediær eller lav risiko) behandles med ufraktioneret heparin og/eller trombolyse.

Man har siden 1950’erne forsøgt sig med adskillige målrettede behandlingsformer, herunder hypertonisk glukose, albumin, heparin, aspirin og kortikosteroider – alle uden tilfredsstillende effekt [25]. Ved tidlig og aggressiv understøttende behandling af FES er prognosen dog god [3, 10, 26].

KONKLUSION

FES er en alvorlig, men sjælden komplikation i forbindelse med enkelte plastikkirurgiske indgreb, herunder BBL. Med den kraftige stigning i dette indgrebs popularitet må vi også forvente at se en stigning i komplikationerne i forbindelse med indgrebet, herunder FES. Det er derfor vigtigt, at man kender til syndromet og behandlingen heraf. Forebyggende foranstaltninger er omhyggelig patientudvælgelse, korrekte operationsteknikker alene udført af specialiserede plastikkirurger samt per- og postoperativ overvågning. Behandlingen er symptomatisk og hovedsageligt understøttende. Forfatterne anbefaler udarbejdelse af nationale guidelines for BBL.

KORRESPONDANCE Mia Demant. E-mail: miademant@gmail.com
ANTAGET 27. april 2021
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK 21. juni 2021
INTERESSEKONFLIKTER ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
ARTIKELREFERENCE Ugeskr Læger 2021;183:V10200743