Filetlap anvendt til rekonstruktion efter hemipelvektomi og amputation af underekstremitet

Hemipelvektomi er en kompleks og udfordrende operation, som resulterer i en større resektionsdefekt. Traumatisk eller onkologisk betingede hemipelvektomier kan rekonstrueres med væv fra den distale del af den givne ekstremitet [1]. Dette kaldes en fri filetlap [2]. Filetlapper kan være stilkede, ølapper eller frie lapper og defineres efter reservedelsprincippet, hvilket indebærer, at patientens eget væv anvendes til rekonstruktion af en defekt [1, 3].

Filetlappen gør det muligt at foretage rekonstruktion med væv, som ellers ville være gået tabt, og dermed minimeres donorstedsmorbiditeten. Denne rekonstruktionsmulighed kan bl.a. bruges ved traumer, hvor f.eks. en over- eller underekstremitet skal amputeres, eller ved defekter efter en større resektion [4].

SYGEHISTORIE

En 67-årig kvinde, der i venstre lår havde fået tiltagende smerter, som strakte sig op mod bækkenet, fik foretaget en PET, som viste en stor malignitetssuspekt tumor i venstre side af bækkenet og låret. En UL-vejledt biopsi viste udifferentieret pleomorft sarkom (højmalignt sarkom, Trojani-grad 3). Sarkomet involverede både muskulaturen i venstre side af bækkenet og muskulaturen i den proksimale del af venstre femur med involvering af knogle.

Hun gennemgik en omfattende operation i et samarbejde mellem ortopædkirurgisk og plastikkirurgisk afdeling. Der blev foretaget venstresidig hemipelvektomi, anteriort med frilægning ned over symfysen,
posteriort fra iliosakralleddet og inferiort til m. levator ani. Resektionen resulterede i en stor defekt i hele venstre side af bækkenet, hvor venstre ben kun var tilhæftet ved a. og v. femoralis.

Samtidig med resektionen af sarkomet blev venstre underben udpræpareret vha. fileteringsteknik. Tibia og fibula blev frilagt og fjernet vha. en incision fra knæ-
til fodniveau, hvorefter hud, fascie og muskulatur blev løsnet i hele crus’ længde. Distalt blev foden fjernet og kranielt blev hud og muskel løsnet, således at bløddelene til sidst kun var tilhæftet i a. og v. poplitea (Figur 1 A, B og C). De popliteale kar blev anastomoseret til a. og v. iliaca externa, og lappen bestående af bløddelene fra venstre underben blev brugt som en fri filetlap i defekten i venstre side af bækkenet.

Det postoperative forløb var ukompliceret. Ved
udskrivelsen havde patienten opnået selvstændigt funktionsniveau vha. krykker og kørestol, og kunne
udskrives til hjemmet med fortsat fysioterapeutisk genoptræning.

Ved ambulant kontrol tre måneder postoperativt var lappen fuldt helet, og hun havde påbegyndt mobilisering med fysioterapi (Figur 1D). Der var blevet tildannet en protese, og hun kunne balancere på et ben. Syv måneder efter operationen var hun blevet protesebærende, og behandlingen kunne afsluttes i plastikkirurgisk regi. Hun fortsatte i et ambulant kontrolforløb på en ortopædkirurgisk afdeling.

DISKUSSION

Hos patienten i sygehistorie blev reservedelsprincippet anvendt til funktionel rekonstruktion efter hemipelvektomi. Rekonstruktionen blev foretaget med en fri type B3-filetlap (klassificeret af Küntscher et al [1]), som gjorde det muligt at behandle hende i en etstadieprocedure og med minimal morbiditet på donorstedet [4].

Hemipelvektomi medfører en kompleks defekt med frilagt knogle, neurovaskulære strukturer og abdominalindhold [4]. Det rekonstruktive behov er derfor en voluminøs lap, der kan støtte peritoneum samt aflaste bækkenstrukturer og muliggøre brug af protese efterfølgende [3]. Her er den frie ekstremitetsfiletlap ideel.

I en retrospektiv opgørelse med 27 onkologiske patienter, som fik foretaget resektion og rekonstruktion med en filetlap, angav man en komplikationsrate på 15% [4]. Postoperativt sås en øget livskvalitet målt ved activities of daily living, og ingen fik malignitetrecidiv i filetlappen [4].

Mikrokirurgiske kompetencer og omhyggelig præoperativ planlægning er essentiel for dette indgreb, hvorfor det i Danmark kun udføres på specialiserede universitetshospitaler [4]. Filetlappen bør overvejes som rekonstruktiv mulighed efter traumatiske eller onkologiske amputationer såsom hemipelvektomier og som alternativ til rekonstruktion med flere forskellige lapper, hvilket medfører højere donorstedsmorbiditet [1].

Korrespondance: Elisabeth Lauritzen.
E-mail: elisabethlauritzen@hotmail.com, elisabethlauritzen87@gmail.com

Antaget: 16. januar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. marts 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk