Filetlap til behandling af livstruende tryksår

Vi præsenterer en kasuistik om en 71-årig paraplegisk mand med flere alvorlige tryksår. Patientens tilstand var livstruende med progredierende vægttab og dårlig ernæringstilstand. Multidisciplinært samarbejde og plastikkirurgisk rekonstruktion var nødvendig.

 

SYGEHISTORIE

En 71–årig paraplegisk mand, der havde torakal tværsnitslæsion efter en trafikulykke som ung, havde indtil 50-årsalderen haft et godt funktionsniveau, hvorefter han havde været kørestolsbruger. Han havde flere betydende faktorer som bidrog til komorbiditet: 1) tabletbehandlet diabetes, 2) arteriosklerose (bypassopereret efter akut myokardieinfarkt og påvist abdominalt aortaaneurisme) og 3) sigmoideostomi efter radikal opereret cancer recti. Tyve år tidligere var han blevet opereret for tryksår i venstre hofte med en tensor fascia lata-lap.

Han blev henvist fra et lokalsygehus til Plastikkirurgisk Afdeling, Telemark Sygehus, Skien, med henblik på vurdering af de rekonstruktive muligheder. Han fik konstateret en venstresidig åben patologisk pertrokantær fraktur på baggrund af osteomyelitis i hofteled og den proksimale femur. Derudover fandtes et tryksår på 15 × 15 cm over os sacrum og et tryksår med blottet knogle bilateralt på tuber ischiadicum, Figur 1A. Han var sengeliggende med konstant plejebehov og havde et omfattende forbrug af smertestillende medicin (> 100 mg oxycontin dagligt). Han havde desuden haft et vægtab på over 10 kg i løbet af det seneste år og havde et body mass index på 21 kg/m2. Ved ankomsten til sygehuset var han afebril, med en puls på 111 slag/min og et blodtryk på 91/56 mmHg, paraklinisk leukocytose på 14,8 mia./l, lidt forhøjet C-reaktivt protein-niveau på 27 mg/l og lavt hæmoglobinniveau, 10,3 g/dl (normalværdi: 13,4-17,0 g/dl).

En præoperativ MR-angiografi viste en tilfredsstillende karstatus i venstre underekstremitet og betydelig osteomyelitis i venstre proksimale femur.

 

 

Operativ procedure

Et team bestående af en plastikkirurg og en ortopædkirurg foretog i fælleskab et femtimersindgreb med en blokexcision af ledkapsel og eksartikulation i venstre hofte. Der blev foretaget omhyggelig débridement af sårene og den afficerede knogle, hvorved der blev skabt en sammenhængende sårflade. Dernæst blev filetlappen rejst med snitføring gående fra lateralt på låret tværs over knæet ned anteriort over tibia, drejet ind over defekten og sutureret i flere lag (Figur 1B). Den velvaskulariserede filetlap bestod af underekstremitetens bløde dele, herunder al muskulatur inklusive fascie og den overliggende hud, som blev frilagt fra de underliggende knogler. Alle knogler kaudalt fra hofteleddet samt bløddele kaudalt for fodleddet blev således amputeret, som det fremgår af Figur 1C. Patienten blev udskrevet tre uger postoperativt til genoptræning og ved etårskontrol var han vel mobiliseret til kørestol.

 

DISKUSSION

Tryksår forekommer hos 10-20% af indlagte patienter, men hos kronisk syge kan incidensen være helt op til 50% [1]. Ud over tryk er friktion, fugtighed og infektion velkendte patogenetiske faktorer i udvikling af tryksår. Ophævet eller nedsat følesans samt svækket almentilstand og nedsat ernæringsstatus er betydelige risikofaktorer. Når flere risikofaktorer og patogenetiske faktorer samles i et, kan situationen hurtigt forværres, og osteomyelitis er slutstadiet af sygdommen.

Filetlapper er velkendte inden for den rekonstruktive plastikkirurgi til rekonstruktion af amputationsdefekter på ekstremiteter, bækkenrekonstruktion, spina bifida og til multiple tryksår [2-5]. Metoden blev første gang beskrevet i 1956 af Georgiade, som anvendte bløddele fra låret til rekonstruktion af tryksår over trochanterregionen [3]. I 2001 præsenterede Butler for første gang den mest omfattende udgave af filetlappen med en tokomponentlap bestående af bløddele fra hele underekstremiteten til rekonstruktion af en hemipelvektomidefekt [4]. Jendali et al publicerede i 2009 en artikel om fire tilfælde, hvor en filetlap bestående af hele underekstremiteten blev anvendt på samme måde som hos patienten i sygehistorien til rekonstruktion af et omfattende tryksår [5].

Der er sjældent indikation for så omfattende kirurgi som beskrevet i denne kasuistik. I sådanne sjældne tilfælde kan tilstanden få alvorlige konsekvenser i form af amputation og i værste fald død. Multifaktoriel behandling kan være livreddende og tilmed føre til et godt liv med høj livskvalitet for den enkelte patient.

Korrespondance: Gudjon Leifur Gunnarsson, Plastikkirurgi, Sykehuset Telemark, Borgemarka 65 Ulefossvein, Skien, 3711 Telemark, Norge.

E-mail: gudjonleifur@yahoo.com

Antaget: 28. august 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. december 2013

Interessekonflikter: ingen.