Fitness, fysisk aktivitet og død af alle årsager

Både fedme og fysisk inaktivitet er korreleret med sygdom og død. En systematisk litteraturgennemgang viste, at både objektivt målt konditionsniveau og selvrapporteret fysisk aktivitet har selvstændig body mass index (BMI)-uafhængig prognostisk betydning for død af alle årsager. Der er endvidere evidens for en dosis-respons-effekt af fysisk aktivitet. Det konkluderes, at regelmæssig fysisk aktivitet har en sundhedsfremmende effekt, der ligger ud over at bidrage til vægtkontrol.

Både fedme og fysisk inaktivitet øger risikoen for sygdom og præmatur død. Begge risikofaktorer er korreleret med høj forekomst af de samme sygdomsmarkører og udvikling af de samme kroniske sygdomme, herunder hjerte-kar-sygdom, type 2-diabetes og visse cancerformer. Både vægttab, talrige diæter og fysisk aktivitet (FA) har positiv effekt på risikomarkører såsom lipidprofil, blodtryk og inflammation [1].

Der er imidlertid uenighed om, i hvilket omfang den helbredsfremmende effekt af FA primært er medieret via en effekt på kropsvægt, eller om regelmæssig FA har en selvstændig betydning for helbredet [2]. Fedme og fysisk inaktivitet findes ofte samtidigt [3] - spørgsmålet er, om disse to risikofaktorer har selvstændig prognostisk betydning for sundheden? Den kliniske relevans af dette spørgsmål er åbenbar: 1) Har slanke personer behov for regelmæssig FA? 2) Er der en sundhedseffekt af at være fysisk aktiv, når man er fed, selv om motionen ikke resulterer i vægttab?

Formålet med denne artikelgennemgang er primært at give en oversigt over den tilgængelige litteratur, hvori det belyses, om et højt konditionsniveau = fitness og regelmæssig FA har en selvstændig body mass index (BMI)-uafhængig prognostisk betydning for præmatur død, og i hvilket omfang den alvorlige prognostiske betydning af et højt BMI kan forklares ved et samtidigt lavt konditionsniveau eller fysisk inaktivitet. Af pladshensyn har det ikke været muligt at medtage effekten af fitness og FA på sygdomsmarkører og udvikling af sygdom. I denne oversigt fokuseres der udeluk-kende på død - et uafviseligt endepunkt! I det omfang, det er muligt at udtrække oplysninger om risikoen ved at have en eller to af risikofaktorerne fedme og fysisk inaktivitet/lav konditionsniveau i forhold til ingen af disse risikofaktorer, vil data blive vist.

Metode

Litteratursøgning blev foretaget i PubMed-databasen med følgende søgeprofil: (physical activity or fitness or exercise ) and (obesity or fatness or adiposity or BMI or body mass index ) and (cohort or prospective or population or men or women ) and (mortal-ity or death ) begrænset til Title/abstract og human . Ved brug af denne søgeprofil blev der fundet 555 artikler, som blev gennemgået. I en lang række studier blev det påvist, at både fitnessniveau og fysisk aktivitetsniveau er af prognostisk betydning for død. Kun studier, hvori man tillod en vurdering af den BMI-uafhængige prognostiske betydning for død af enten konditionsniveau eller FA, blev inkluderet.

Konditionsmåling versus selvrapporteret fysisk aktivitet

Konditallet (VO2 max/kropsvægt) er et entydigt mål for en persons kredsløbskondition. Vmax-test på løbebånd eller ergometercykel, som er anvendt i studierne i Tabel 1 , korre-lerer meget tæt med konditallet (korrelationskoefficienter > 0,90) [1]. Selvrapporteret FA er opgjort ud fra en bred vifte af spørgeskemaundersøgelser, der medtager enten FA i fritiden, på arbejde eller i såvel fritiden som på arbejde. I de spørgeskemaer, der anvendes i Nurse Health Study eller Womens Health Study, spørges der om den gennemsnitlige ugentlige tid, der anvendes på en række fysiske aktiviteter af moderat eller høj intensitet. Disse spørgeskemaer er validerede, men de målte aktiviteter korrelerer dårligt med den maksimale iltoptagelse [1].

I et nyere studium sammenlignede man betydningen af fitnessniveau og FA i fritiden og fandt, at fitnessniveau var en stærkere prædiktor for død af alle årsager end FA-niveau (n = 6.213 mænd; hazard ratio (HR) = 0,56; konfidensinterval KI 0,38-0,83; p< 0,001) [9]. Kondital og FA-anamnese er ikke snævert korrelerede størrelser, men begge indeholder vigtig information [1]. En persons kredsløbskondition (VO2 max/kg) øges især ved FA af høj intensitet [1]. Et nyt begreb er metabolisk fitness eller stofskiftekondition, der dækker over det forhold, at moderat FA, som ikke nødvendigvis øger kredsløbskondi-tionen, kan have en positiv effekt på f.eks. lipidprofil og blodtryk. I flere studier, f.eks. [10], er det påvist, at den sundhedsfremmende effekt af FA af høj intensitet (konditionsgivende) og moderat FA (som giver stofskiftekondition) kan adderes. I denne oversigt skelnes der mellem studier, hvori man inddrager et objektivt mål for fitness, og studier af selvrapporteret FA.

Død af alle årsager - den BMI-uafhængige effekt af kondition

I otte studier, publiceret i seks artikler [4-9], vurderede man den BMI-uafhængige betydning af kondition for død af alle årsager (Tabel 1). I alle studier påviste man, at et lavt konditionsniveau, justeret for BMI, og en række andre variable, var korreleret med øget risiko for præmatur død af alle årsager. Samme effekt blev fundet for effekten af kondition for hjertedød [6-8]. I et efterfølgende studium reproduceres data fra [7], og konklusionen udvides til også at omfatte hypertensive mænd og kvinder [11]. I andre studier har man efter justering for en række faktorer inkl. BMI fundet, at et højt konditionsniveau beskytter mod cancermortalitet [12, 13] og død af apopleksi [14]. Tidligere publicerede resultater af undersøgelser med samme kohorter som i Tabel 1 er ikke medtaget i tabellen.

Død af alle årsager - den konditionsuafh ængige effekt af BMI

Kun i en af studiepopulationerne i Tabel 1 finder man, i uni-variatanalyse og efter korrektion for en række parametre, at BMI har effekt på død af alle årsager [4]. Efter justering for konditionsniveau fandt man i ingen af disse studier, at BMI har effekt på død af alle årsager.

Effekt af samtidig fedme og lavt konditionsniveau

Betydningen af et højt versus et lavt konditionsniveau (fit versus unfit ) hos personer, der er enten fede eller ikkefede (fat versus non-fat ) er blevet vurderet i fire studiepopulationer, resultaterne er publiceret i to artikler [9, 10]. Forfatterne inddeler studiepopulationerne i fit (kvintil 1), unfit (kvintil 2-5), non-fat (kvintil 1-4, BMI = 24,9 + 2,3) eller fat (kvintil 5, BMI = 30,6 + 1,8) [10]. Samme princip anvendes i [7]. HR for død af alle årsager og for død af hjertesygdom vurderes med gruppen fit-non-fat som referencegruppe i et studium. Fedme har ingen effekt på mortalitet hvis man er fit , mens både unfit-non-fat og unfit-fat har øget mortalitetsrisiko. Der er samme mønster for russiske og amerikanske mænd [8], data for russiske mænd er vist (Figur 1 A). I det andet studium [7] blev der inkluderet både amerikanske mænd og kvinder. I dette studium fandt man, at fit-fat i forhold til fit-non-fat har øget død af alle årsager, men ikke øget risiko for hjertedød. Også i dette studium har både gruppen af unfit-non-fat og unfit-fat en øget risiko for både død af alle årsager og for hjertedød.

Død af alle årsager - den BMI-uafhængige effekt af selvrapporteret fysisk aktivitet

Tabel 2 viser studier, hvori man vurderer effekten af selvrapporteret FA (efter justering for BMI) på død af alle årsager [15-27]. En række mindre studier er ikke medtaget i tabellen, men man når i dem til samme konklusion [28-30]. Arraiz et al [22] fandt ingen signifikant effekt af selvrapporteret FA på død af alle årsager, men fandt, at FA reducerede risikoen for kardiovaskulær mortalitet. Haapanen-Niemi et al [23] fandt ingen effekt af selvrapporteret FA på død af alle årsager hos mænd, men positiv effekt hos kvinder. I de øvrige studier fandt man samstemmende, at selvrapporteret FA (efter korrektion for BMI) var en god prædiktor for død af alle årsager. Større mængde FA og FA af høj intensitet var korreleret med større beskyttelse mod død af alle årsager. I nogle studier rapporteres der om, at FA uafhængigt af BMI reducerer risikoen specifikt for kardiovaskulær mortalitet [17-19, 25, 31-33] og cancermortalitet [17-19, 25, 34].

Gregg et al [25] fandt, at de personer, der ændrer deres FA fra lavt niveau til højt niveau (n = 811) havde mindst lige så god overlevelse, som dem, der havde højt FA-niveau ved indgangen i studiet, og fortsatte med dette niveau (n = 3.134), og at de, der ændrede FA-niveau fra indgangen i studiet i retningen af mindre aktivitet (n = 1.410) havde samme dårlige prognose, som dem, der havde lavt aktivitetsniveau gennem hele studieperioden (n = 2.198). Samstemmigt fandt Schnohr et al [21], at mænd, der ændrede deres FA-niveau fra lavt til moderat/højt, havde lavere risiko for død end mænd, der havde lavt FA-niveau under hele observationsperioden.

Død af alle årsager - den fysisk aktivitets-uafhængige effekt af BMI

Andersen et al [16] fandt, at fedme (BMI > 30) var korreleret med øget dødelighed, men ikke efter justering for FA-niveau. Efter justering for FA fandt Sundquist [26], at overvægtige (BMI 25-29,9) havde let reduceret risiko for død, mens fedme var korreleret med let øget risiko for præmatur død (HR = 1,09). I et amerikansk studium, fandt Hu et al [20], at BMI over 27 var korreleret med øget risiko for død af alle årsager. Korrektion for FA-niveau ændrer ikke ved denne konklusion. I et finsk studium fandt Hu et al [19], at overvægtige mænd havde reduceret mortalitetsrisiko, mens overvægt ikke påvirker risiko for præmatur død hos kvinder. Fedme er korreleret med øget risiko for død hos både mænd og kvinder. Efter justering for FA er fedme fortsat korreleret med let øget risiko for præmatur død af alle årsager (HR = 1,17 hos mænd og HR = 1,15 hos kvinder). Undervægt (BMI <18,5) er korreleret med øget mortalitet [15, 16, 19, 20, 26].

Effekten af fedme og inaktivitet

Betydningen af et højt versus et lavt FA-niveau (aktiv versus inaktiv) hos personer, der er enten fede eller ikke fede (fat versus non-fat ) blev vurderet af Hu et al [19] (Figur 2 ). Inaktivitet var for både mænd og kvinder korreleret med større risiko for død af alle årsager, hjertedød og cancerdød hos både mænd og kvinder i både grupperne fat og non-fat . Fedme var korreleret med større risiko for død af alle årsager, hjertedød og cancerdød i både gruppen af fit og non-fit , dog havde aktive, fede kvinder ikke øget risiko for cancerdød.

Diskussion

Den relative betydning af fitnes og fatness diskuteres i videnskabelige tidsskrifter [35] - også på lederplads [2]. I nyere tid har betydningen af fitness i forhold til fatness f.eks. været skudt ned som betydende livsstilsfaktor på baggrund af et studium med sygdomsmarkører som endepunkt og en n-værdi på 135 mænd [36]. En gennemgang af den tilgængelige litteratur med opfølgningstider på op til 16 år viser imidlertid entydigt, at objektivt målt konditionsniveau = fitness er af væsentlig selvstændig prognostisk betydning for død af alle årsager. Trods de usikkerheder, der er forbundet med spørgeskemaundersøgelser, og trods heterogeniciteten af spørgeskemaerne fandt man i langt de fleste studier, at FA havde en BMI-uafhængig prognostisk betydning. I et studium fandt man ikke effekt af FA på død af alle årsager, men man fandt effekt på hjertedød [22]. I et andet studium fandt man signifikant effekt af FA i fritiden hos mænd, men ikke hos kvinder [26], mens andre spørgsmål vedr. trappegang, at gå 2 km og selvoplevet fitnessniveau i forhold til jævnaldrende havde prognostisk betydning for død af alle årsager i samme studium. Både hvad angår kondition og selvrapporteret FA, blev der samlet fundet en klar dosissammenhæng - jo bedre kondition, jo større mængde og intensitet af FA, des bedre beskyttelse.

Det forhold, at BMI ujusteret i mange studier ikke havde prognostisk betydning for død, kan formentlig tilskrives en relativ beskeden variation i BMI-niveau. I et studium fandt man, at mens højt BMI var korreleret med død af alle årsager før justering for kondition, var det ik ke tilfældet, når kondition blev inkluderet i multivariansanalyser [4] . Når BMI blev justeret for selvrapporteret FA var der kun en mindre eller ingen overdødelighed af et højt BMI [15, 19, 26], bortset fra i et studium [20], hvor der fandtes en betydelig risiko ved et højt BMI, også efter justering for FA. I sidstnævnte studium (Nurse Health Study) [20] blev studiepopulationen inddelt i ni BMI-grupper, men kun i tre grupper, hvad angik FA-niveau. I de tre grupper (> 3,5 timer, 1-3,5 timer eller < 1 time FA om ugen) skelnede man ikke mellem FA af moderat og høj intensitet på trods af, at der tidligere i samme kohorte var anvendt en inddeling for FA i kvintiler, der viste et uafhængigt gradueret dosisrespons for moderat og intenst FA på kardiovaskulære begivenheder [10].

Ved evaluering af et studium, hvori man ønsker at vurdere den prognostiske værdi af fysisk fitness/fysisk aktivitet og BMI er det vigtigt at notere, om undersøgelsen inkluderer en bred spændvidde af både fitness/FA-niveau og BMI-niveau, og om denne variation kommer til udtryk i de statiske analyser. Når BMI ujusteret ikke har effekt i mange af de studier, der er inkluderet i denne oversigt, leder det ikke denne forfatter til at konkludere, at BMI ikke har prognostisk betydning. På samme måde er det ikke muligt at vurdere betydningen af fitness for kardiovaskulære risikomarkører, når der ikke inkluderes et rimeligt antal af personer med lav fitness [36], eller at vurdere betydningen FA, når personer med et højt FA-niveau ikke kan udskilles [20].

Gennem de senere år har vi fået et nyt syn på muskulaturen. Skeletmuskulaturen er en endokrin kirtel, der ved kontraktion producerer hormonlignende substanser [37]. Ved muskelkontraktion ændres stofskiftet ikke blot i den arbejdende muskel, men i andre organer, f.eks. i fedtvæv og leveren. Muskelarbejde påvirker insulinfølsomhed, lipidprofil, blodtryk og inflammationsniveau, og de molekylære signaleringsveje, hvorved det sker, er under udforskning [38].

Når det gælder FA findes der ingen randomiserede studier med død som endepunkt, men i metaanalyser konkluderes det, at fysisk træning har positiv effekt f.eks. på blodtryk og lipidprofil [1]. Resultaterne af de observerende studier, der indgår i denne oversigt, peger samstemmigt på, at både konditionsniveauet og regelmæssig FA har selvstændig prognostisk betydning for død af alle årsager.

Det er vigtigt, at den sundhedsmæssige betydning af FA ikke kun ses snævert som et middel til vægtkontrol. Befolkningen bør informeres om, at der er en sundhedsgevinst ved at være fysisk aktiv - uanset om man er tyk eller tynd. Samtidig er det væsentligt at fremhæve, at der er en betydelig dosis-respons-effekt af FA. Sundhedskampagnen »30 minutters moderat fysisk aktivitet om dagen« sigter mod de mest inaktive, men større mængde af FA og FA af høj intensitet giver yderligere beskyttelse mod sygdom og præmatur død. Der er betydelig videnskabelig evidens for betydningen af et højt fitnessniveau, og det er udelukkende en pædagogisk afvejning, om man i kommende sundhedskampagner i højere grad skal fokusere på konditionsgivende aktiviteter.

Bente Klarlund Pedersen , Epidemiklinikken - 7641, Center for Inflammation og Metabolisme, H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø. E-mail: bkp@rh.dk

Antaget: 15. november 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Pedersen BK, Saltin B. Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, 2003:1-329.
2. Blair SN, Church TS. The fitness, obesity, and health equation: is physical activity the common denominator? JAMA 2004;292:1232-4.
3. Adams SA, Der Ananian CA, DuBose KD et al. Physical activity levels among overweight and obese adults in South Carolina. South Med J 2003;96:539-43.
4. Church TS, Cheng YJ, Earnest CP et al. Exercise capacity and body composition as predictors of mortality among men with diabetes. Diabetes Care 2004;27:83-8.
5. Farrell SW, Braun L, Barlow CE et al. The relation of body mass index, cardiorespiratory fitness, and all-cause mortality in women. Obes Res 2002;10: 417-23.
6. Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E et al. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy, middle-aged Norwegian men. N Engl J Med 1993;328: 533-7.
7. Stevens J, Cai J, Evenson KR et al. Fitness and fatness as predictors of mortality from all causes and from cardiovascular disease in men and women in the lipid research clinics study. Am J Epidemiol 2002;156:832-41.
8. Stevens J, Evenson KR, Thomas O et al. Associations of fitness and fatness with mortality in Russian and American men in the lipids research clinics study. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:1463-70.
9. Myers J, Kaykha A, George S et al. Fitness versus physical activity patterns in predicting mortality in men. Am J Med 2004;117:912-8.
10. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002;347:716-25.
11. Evenson KR, Stevens J, Thomas R et al. Effect of cardiorespiratory fitness on mortality among hypertensive and normotensive women and men. Epidemiology 2004;15:565-72.
12. Lee CD, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and smoking-related and total cancer mortality in men. Med Sci Sports Exerc 2002;34:735-9.
13. Evenson KR, Stevens J, Cai J et al. The effect of cardiorespiratory fitness and obesity on cancer mortality in women and men. Med Sci Sports Exerc 2003; 35:270-7.
14. Lee CD, Blair SN. Cardiorespiratory fitness and stroke mortality in men. Med Sci Sports Exerc 2002;34:592-5.
15. Crespo CJ, Palmieri MR, Perdomo RP et al. The relationship of physical activity and body weight with all-cause mortality: results from the Puerto Rico Heart Health Program. Ann Epidemiol 2002;12:543-52.
16. Andersen LB, Schnohr P, Schroll M et al. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med 2000;160:1621-8.
17. Batty GD, Shipley MJ, Marmot M et al. Physical activity and cause-specific mortality in men: further evidence from the Whitehall study. Eur J Epidemiol 2001;17:863-9.
18. Rosengren A, Wilhelmsen L. Physical activity protects against coronary death and deaths from all causes in middle-aged men. Ann Epidemiol 1997;7:69-75.
19. Hu G, Tuomilehto J, Silventoinen K et al. The effects of physical activity and body mass index on cardiovascular, cancer and all-cause mortality among 47 212 middle-aged Finnish men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2005;29:894-902.
20. Hu FB, Willett WC, Li T et al. Adiposity as compared with physical activity in predicting mortality among women. N Engl J Med 2004;351:2694-703.
21. Schnohr P, Scharling H, Jensen JS. Changes in leisure-time physical activit