Flåtbårne infektioner i Danmark

Skovflåten, Ixodes ricinus, findes udbredt i den danske natur, og den er aktiv fra tidligt forår til sent efterår [1-8]. Skovflåten har tre livsstadier: larve, nymfe og voksen. Den bliver oftest inficeret af mikroorganismer, når den i larve- eller nymfestadiet indtager et blodmåltid fra små gnavere (Figur 1). Dette muliggør, at skovflåten under næste livsstadie, som hhv. nymfe eller voksen, kan overføre mikroorganismen til et nyt dyr eller et menneske og dermed potentielt forårsage sygdom. Transovarial overførsel af mikroorganismer til næste generation af skovflåter ses sjældent. Da der, som det fremgår, er flere muligheder for infektion/kolonisation, kan skovflåten bære på flere humant patogene agenser samtidig [10].

Den tid, som skovflåten skal sidde på værten, før mikroorganismen overføres, varierer fra minutter til timer, afhængig af hvilken mikroorganisme det drejer sig om, og hvor i flåten den befinder sig. Borrelia burgdorferi sensu lato sidder i skovflåtens tarm og opformeres/aktiveres under blodmåltidet, hvorefter bakterien migrerer til spytkirtlerne og derfor smitter langsomt (> 16 timer). Tick-borne-encefalitis (TBE)-virus (TBEV) sidder derimod i skovflåtens spytkirtler og smitter derfor potentielt inden for minutter.

Der er ud over B. burgdorferi sensu lato en række andre patogene eller potentielt patogene mikroorganismer, som kan overføres af skovflåten. En del er først blevet identificeret eller erkendt som patogene i de seneste år, hvorfor vores viden om symptomer og den mest effektive behandling er begrænset. Flere af disse nyopdagede mikroorganismer er i de seneste år også blevet påvist i Danmark [1-8], ligesom velkendte patogener findes på nye lokaliteter [11]. Da der lejlighedsvist omtales nye flåtbårne sygdomme i medierne, kan lægerne møde patienter, der er bekymrede for smitte. Formålet med denne artikel er derfor at give et overblik over ætiologi, forekomst, klinik, diagnostik og behandling af de mindre hyppige af de i Danmark forekommende, ikke importerede, flåtoverførbare infektioner. Behandlingsforslag og diagnostiske tiltag fremgår af Tabel 1. For de patogener, som man har begrænset klinisk erfaring med, er forslag til behandling og diagnostik baseret på kasuistikker og anbefalinger for lignende mikroorganismer.

TICK-BORNE-ENCEFALITIS

TBE eller centraleuropæisk hjernebetændelse forårsages af TBEV og overføres ved flåtbid eller indtagelse af inficerede ikkepasteuriserede mælkeprodukter. TBEV hører til familien Flaviviridae og inddeles i tre subtyper: europæisk, sibirisk og fjernøstlig. I Danmark har man fundet den europæiske subtype (TBEV-Eu), der typisk har et mildere klinisk forløb end de andre. TBE forekommer endemisk på Bornholm med en incidens på fire pr. 100.000 [18]. Resultater af sentinel-studier med dyr har indikeret, at TBEV-Eu potentielt kan være udbredt lokalt i andre dele af Danmark [19]. Dette blev bekræftet i 2009, da to patienter, der havde opholdt sig i Tokkekøb Hegn i Nordsjælland, blev diagnosticeret med TBE. Efterfølgende blev TBEV-Eu fundet i skovflåter fra området [11]. Der er endnu ikke påvist TBEV i skovflåter uden for Bornholm og Tokkekøb Hegn.

Infektion med TBEV-Eu vil hos ca. en tredjedel af de inficerede forløbe asymptomatisk. Hos de resterende vil infektionen typisk forløbe bifasisk. Efter en inkubationsperiode (4-28 dage) opstår den første viræmiske fase, hvor patienten får ukarakteristiske influenzalignende symptomer med feber, hovedpine, myalgier og træthed.

Symptomerne vil aftage, og efter en ofte asymptomatisk periode vil infektionen hos ca. en tredjedel af de inficerede fortsætte til anden fase. Her ses der symptomer fra nervesystemet i form af meningitis, encefalitis og/eller myelitis. Hos > 30% er der langvarige sequelae. TBEV-Eu har sjældent et fatalt forløb [20].

Ved serologisk analyse har man fundet krydsreaktioner med andre flavivira f.eks. japansk encefalitisvirus, denguevirus og gul feber-virus. I særlige tvivlstilfælde kan man med en virusneutralisationstest be- eller afkræfte TBE-diagnosen. På grund af bl.a. risikoen for krydsreaktion er information om udlandsophold eller vaccinationer (herunder mod TBEV) vigtig for tolkningen af analysen. Vaccination anbefales kun ved ophold i kendte endemiske områder.

Louping ill-virus, der er medlem af TBEV-komplekset, er påvist i danske skovflåter på Bornholm [1]. Denne virus er primært et veterinært patogen. I litteraturen er der beskrevet et meget begrænset antal humane tilfælde, heraf ingen i Danmark, som regel med febril sygdom eller et bifasisk forløb med encefalitis ligesom ved TBE [21].

HUMAN ANAPLASMOSE

Human anaplasmose forårsages af den intracellulære bakterie Anaplasma phagocytophilum og blev tidligere benævnt human granulocytær ehrlichiose. Bakterien er velkendt som veterinært patogen, men er først erkendt som humant patogen for 20 år siden [22]. Den inficerer granulocytter og er kendt for immunsupprimerende effekt, især hos får. Mens kroniske infektioner er beskrevet hos dyr, er dette ikke fundet hos mennesker. Der synes at være variation i Anaplasma-stammers virulens, idet de fleste beskrevne alvorlige humane tilfælde af anaplasmose er fra USA. A. phagocytophilum er fundet flere steder i Danmark og i omkring 24% af skovflåterne på Fyn og i Jylland [2].

Efter en inkubationsperiode på 1-2 uger kommer der symptomer i form af febrilia, myalgi, hovedpine og massiv træthed. I de første dage efter symptomdebut ses forbigående stigning i levertransaminaseniveau og trombocytopeni. Hos en stor andel af patienterne er infektionen dog asymptomatisk. Blandt 140 danske orienteringsløbere, der blev fulgt i tre år, sås en årlig serokonversionsrate på 16%. Kun omkring 36% af de A. phagocytophilum-positive orienteringsløbere rapporterede om symptomer som ovennævnte, og i alle tilfælde var de forholdsvis milde [23].

Initiering af behandling bør altid baseres på den kliniske tilstand og ikke på serologisk svar alene.

RICKETTSIOSE

Rickettsier er obligate intracellulære bakterier. De inddeles i spotted fever-gruppen (SFGR) og tyfusgruppen. SFGR overføres ofte til mennesker ved flåtbid og kan forårsage sygdom med varierende alvorlighed og forløb.

I Danmark er Rickettsia helvetica fra SFGR den hyppigst påviste i skovflåter, og den er udbredt i hele landet [2-5]. I perioden 2008-2015 fik 484 af 2.240 (22%) personer, der blev testet for rickettsiose på Statens Serum Institut, påvist antistoffer mod SFGR [24]; det er dog uvist, hvor mange af disse, som har pådraget sig infektionen i Danmark, og hvor mange, der har fået den i udlandet. I Danmark er der påvist anti-R. helvetica-antistoffer i serum fra 21 af 168 (12%) patienter med borreliose [8].

R. helvetica ser ud til typisk at forårsage feber, træthed og myalgier [8], men der er beskrevet mere alvorlige forløb, bl.a. subakut meningitis og perimyokarditis [13, 25]. Hos patienten med subakut meningitis blev der ved polymerasekædereaktion (PCR) fundet R. helvetica-DNA i cerebrospinalvæsken [13].

TULARÆMI

Tularæmi eller harepest forårsages af Francisella tularensis, som er en fakultativ intracellulær, gramnegativ bakterie. Den overføres typisk af flåter og myg, smitte kan desuden ske gennem huden ved håndtering af inficeret vildt, også efter nedfrysning. Aerosolsmitte via luftveje og øjne samt smitte efter indtagelse af inficeret vand ses også. Der findes to væsentlige humanpatogene subspecier, F. tularensis tularensis og F. tularensis holarctica, hvoraf den sidstnævnte og mindst virulente forekommer i Danmark [26]. Der diagnosticeres årligt 0-4 tilfælde af tularæmi i Danmark, ofte fremkommet efter skovflåtbid [27]. Infektion viser sig ved feber, myalgier, træthed samt hovedpine, og ved infektion gennem huden, som f.eks. ved insektbid/-stik, ses der ofte et sår ved inokulationsstedet og regional lymfadenitis. Ved ubehandlet infektion kan der udvikles absces i lymfeknuden.

NEOEHRLICHIOSE

Neoehrlichiose forårsages af Candidatus Neoehrlichia mikurensis, som er påvist i skovflåter flere steder i Danmark [5, 6].

Der er kun beskrevet få tilfælde af human infektion, bl.a. i Danmark [28]. C. Neoehrlichia mikurensis ser ud til særligt at være en risiko for immunsupprimerede patienter. Symptomer ses i form af feber, myalgier og artralgier, hududslæt, hoste, vægttab, ankelødemer samt tromboemboliske komplikationer [15].

BARTONELLOSE

Bartonella henselae er en fakultativt intracellulær bakterie og årsag til kattekradssyge.

Det diskuteres, om flåter kan fungere som vektorer for Bartonella-arter [29], selvom bakterierne er fundet i disse, også i Danmark [5]. Symptomerne er feber og regional lymfadenitis, men endokarditis kan forekomme. Infektionen er ofte selvlimiterende, og antibiotisk behandling er primært indiceret ved svær infektion.

BORRELIA MIYAMOTOI-INFEKTION

Borrelia miyamotoi er en spirokæt, der tilhører relapsing fever-gruppen af Borrelia.

Der er ikke dokumenteret human infektion med B. miyamotoi i Danmark, men den er påvist i skovflåter [7]. Symptomer ved infektion er feber, der kan stige til over 40 °C, hovedpine, myalgi, artralgi og træthed [17], mens meningoencefalitis er beskrevet hos immunsupprimerede patienter. Feberen kan være i form af tilbagevendende feberepisoder.

BABESIOSE

Babesiose forårsages af parasitten Babesia. B. microti, B. venatorum og B. divergens er fundet i danske skovflåter [5, 7]. Der er ikke dokumenteret human smitte efter skovflåtbid i Danmark.

Infektion forårsager febril sygdom og er særligt en risiko for immunsupprimerede, splenektomerede og patienter > 50 år.

DISKUSSION

Der identificeres løbende nye patogene og potentielt patogene mikroorganismer i flåter, også i Danmark, men der diagnosticeres kun få kliniske tilfælde af infektion. Dette kan skyldes reel underdiagnosticering pga. de uspecifikke influenzalignende symptomer ved flere af infektionerne, men det kan også skyldes, at disse mikroorganismer ikke udgør et væsentligt problem. De forskellige mikroorganismers subspecier/typer har varierende grader af virulens og forekommer på forskellige geografiske lokaliteter, hvorfor symptomer ved infektion med en udenlandsk subspecie ikke nødvendigvis kan overføres direkte til danske forhold.

Som det indledningsvist blev nævnt, er de diagnostiske tiltag for de nyligt opdagede/erkendte patogener baseret på begrænset evidens, og der udvikles løbende nye metoder.

Yderligere ser en del af disse infektioner ud til at kunne have et mildt, selvlimiterende forløb, hvorfor bestilling af analyser og behandlingsindikation ved disse evt. kan konfereres med en klinisk mikrobiolog eller en infektionsmedicinsk læge.

Da en flåt kan være inficeret med flere forskellige patogener [10], eller man kan blive bidt af flere flåter samtidig, er der mulighed for koinfektion med flere flåtbårne patogener. Dette er påvist hos patienter ved hjælp af PCR i et amerikansk studie fra 2015 med bl.a. B. miyamotoi og B. burgdorferi sensu lato [17] og med serologi i et dansk studie fra 2004 med B. burgdorferi sensu lato og R. helvetica [8]. Ved eksperimentelt påført koinfektion med A. phagocytophilum og louping ill-virus hos får er der påvist et markant værre klinisk forløb end ved solitær infektion [30], men der er ikke p.t. evidens for en lignende sammenhæng ved human infektion.

Det er derfor nødvendigt med vedvarende overvågning og opmærksomhed på skovflåtbårne infektioner for at afklare omfanget af problemet, og hvilke patogener man potentielt udsættes for ved skovflåtbid i Danmark. Der er tale om sjældne sygdomme, men vi anbefaler, at flåtoverførte mikroorganismer i skovflåtsæsonen medtages i de differentialdiagnostiske overvejelser hos febrile patienter, der har en anamnese
med skovflåtbid eller en adfærd, hvor skovflåtbid er en mulighed.

Korrespondance: Bo Bødker Jensen. E-mail: bo.bodker.jensen@rsyd.dk

Antaget: 28. marts 2017

Interessekonflikter:

Taksigelser: Sygehus Sønderjylland og Region Syddanmark, takkes for økonomisk støtte til Bo Bødker Jensen. ScandtickInnovation takkes for økonomisk støtte til Lukas Frans Ocias, Karen Angeliki Krogfelt og Ram Benny Dessau.