Flere overlever til de højeste aldre og med bedre funktionsevne

Definitionen på »en ældre« afhænger meget af sammenhængen. I sportsverdenen kvalificerer man sig til titlen fra midt i 30’erne. Et godt bud på en biologisk grænse for, hvornår man er ældre, er for kvinder ca. 50 år, hvor menopausen oftest indtræder – det eneste skarpe hjørne, der er i aldringsprocesserne. Hovedparten af de fysiologiske og biokemiske markører, der korrelerer med kronologisk alder, udviser et jævnt fald på 0,5-1% fra 30-årsalderen [1]. Denne mangel på milepæle i aldringsprocesserne gør det vanskeligt at definere »den ældre patient«, og betegnelsen gives ofte i daglig klinisk praksis på baggrund af en ikke nærmere defineret blanding af alder og helbredstilstand [2, 3].

ÆLDRE I DANMARK: OVERLEVELSE

Ændringen i befolkningssammensætningen i Danmark har været meget markant siden 2. verdenskrig (Figur 1) [2]. Den vigtigste faktor i denne ændring er faldet i ældredødeligheden [4]. Således er mortalitetsraterne for 80-årige halveret over de seneste 50 år [3]. Dette i kombination med det store fald i børnedødeligheden før 2. verdenskrig har gjort, at sandsynligheden for at overleve til den tiende dekade er steget markant. Nu er 17% af de kvinder, som blev født for 90 år siden, stadig i live, i modsætning til blot 7% for 30 år siden. Som det fremgår af Figur 2 og Figur 3 [5-7], er andelen væsentlig mindre for mænd [8], hvor stigningen har været fra knap 5% til omkring 7%. En pragmatisk demografisk måde at definere en grænse for, hvornår man betegnes som »en ældre«, er den alder, hvor man i gennemsnit har ti leveår tilbage. Hvis denne definition anvendes, ville en ældre kvindelig patient i 1980 være 76 år og i 2010 79 år, mens tallene for mænd ville være hhv. 71 år og 76 år [9].

Så grænsen for at være »en ældre patient« må følge med tiden. Det kan i den forbindelse bemærkes, at restlevetiden for 65-årige i EU i 2010 var på ca. 20 år (18 år for mænd og 21 år for kvinder), hvoraf 7-9 år var »gode leveår« afhængigt af, hvordan disse måles [10]. En grænse på ti resterende leveår svarer derfor nogenlunde til de »dårlige leveår«, som en 65-årig i EU i gennemsnit gennemlever i slutningen af livet.

ÆLDRE I DANMARK: HELBRED

Der er generel enighed om, at livsforlængende behandling kun giver mening, hvis det er »gode« år, der lægges til livet. Der er imidlertid overordentlig stor uenighed om, hvad et godt år er. Det er yderligere forbundet med store vanskeligheder at beregne udviklingen i antal gode leveår på grund af mangel på standardiserede instrumenter, hvormed man kan undersøge den samme population med mange årtiers mellemrum [11-13]. Der er mange modstridende resultater af undersøgelser internationalt, men det overordnede billede for aldersgruppen 50-85 år i Danmark og de fleste vestlige lande er, at de ekstra leveår er præget af god funktionsevne og godt selvrapporteret helbred, men en øget forekomst af sygdomme, formentlig på baggrund af tidligere diagnostik og bedre behandling [3, 10, 14]. Mens levetiden for en 65-årig i EU steg med lidt over et år (1,3 år for mænd og 1,2 år for kvinder) i perioden 2005-2011, steg levetiden med godt selvrapporteret helbred mere end levetiden (med 1,5 år for mænd og 1,6 år for kvinder). Men levetiden uden kronisk sygdom forblev den samme (ca. syv år for mænd og otte år for kvinder), hvorfor antallet af »dårlige år« med kronisk sygdom steg [10].

I 1990’erne påpegede en række forskere, at der var fare for, at den aktive behandling af meget gamle mennesker ville resultere i en såkaldt fjerde alder, hvor en stor gruppe mennesker ville leve deres sidste år i et vegetativt stadie uden livskvalitet, hvilket også ville være forbundet med en stor udfordring for samfundet [15].

Hypotesen om, at meget høje levealdre uvægerligt ville lede til en meget høj prævalens af svære fysiske og kognitive funktionsindskrænkninger, blev testet i et studie af hele den danske 1905-fødselsårgang [16-18]. Kohorten blev første gang kontaktet i 1998, hvor de 2.262 deltagere var 92-93 år. Herefter blev deltagerne undersøgt hvert 2.-3. år, frem til de fyldte 100 år. Vi fandt, måske overraskende, at andelen af kohorten, der var kognitivt og fysisk velfungerende, ikke ændrede sig fra 92- til 100-årsalderen. Den lå fast på omkring en tredjedel, på trods af at der på individniveau var et fald fra 92-årsalderen frem til 100-årsalderen. Forklaringen var selektiv dødelighed: de sygeste døde først, hvilket bevirkede, at andelen af velfungerende ikke ændrede sig. Det er således godt nyt for samfundet, at 100-årige ikke i gennemsnit er mere plejekrævende end 92-årige, men omvendt er der ikke meget trøst at hente på individniveau, da 90-årsalderen fortsat er præget af tab [19]. Tolv år senere iværksatte vi en tilsvarende undersøgelse af hele den danske 1915-kohorte, da denne fyldte 95 år [20]. Der blev anvendt helt samme studiedesign og test, og undersøgelsen viste et meget klart mønster. Selvom 30% flere i 1915-årgangen end i 1905-årgangen overlevede ind i 90-årsalderen, klarede 1915-årgangen sig signifikant bedre i kognitive test og fysisk funktionsevne i dagligdagen. Det samme var tilfældet for 100-årige kvinder, som var født i 1905. De havde bedre fysisk funktion, og en mindre andel var afhængig af døgnpleje end 100- årige, som var født ti år tidligere, dvs. i 1895 [21]. Dette tyder ikke på, at baggrunden for den øgede ældrebefolkning er, at vi kun har båret de svageste igennem, men at det også skyldes, at flere overlever til
højere aldre med bedre fysisk og intellektuel funktionsevne [20].

Forekomsten af sygdomme, fysisk og kognitiv funktion og selvrapporteret helbred er de hyppigst anvendte indikatorer for helbredstilstand. Man har gennem mange år forsøgt at identificere biomarkers of aging, som man kunne måle biologisk alder med, dvs. markører, hvormed man kunne forudsige overlevelseschancerne bedre, end man kan ud fra den kronologiske alder.

Den hidtil bedste kandidat har været telomerlængde. Telomerer er de beskyttelseskapper, der sidder for enden af kromosomerne, og som forkortes ved hver celledeling. Telomerlængden er lineært negativt korreleret med alder, men med så stor variation ved en given alder, at dens prædiktive værdi er yderst beskeden [22, 23].

Måske noget overraskende har det vist sig, at skønnet alder (som er kendt fra hospitalsjournalernes udtryk »udseende svarende til alder«) er en klinisk anvendelig biomarkør [5-7]. Således viste et studie med 1.826 tvillinger, der var 70+ år og blev fulgt i de efterfølgende seks år, at skønnet alder prædikterede overlevelse bedre end kronologisk alder. Det viste sig således, at det var forbundet med større mortalitet at se et år ældre ud end at være et år ældre (Figur 4). Dette sammenholdt med den stærke association mellem selvrapporteret helbred og overlevelse [24] viser, at det på trods af den teknologiske udvikling fortsat er yderst informativt at vurdere ældre patienters almene tilstand og spørge, hvordan de har det.

ÆLDRE I DANMARK: BEHANDLING

Inden for få årtier er der sket en markant ændring i behandlingen af de ældste i det danske sundhedsvæsen. Tidligere kunne man ofte uden større problemer afslutte en konsultation med en forsikring om, at »det er noget, der kommer med alderen« (underforstået, at det gør vi ikke noget ved). I dag udgives der bøger med titler som f.eks. »Afskaf alderdommen« [25], som kunne give én den tanke, at alderdommen var noget, vi kunne stemme om at afskaffe eller behandle os ud af. Vi er på kort tid gået fra at have klare aldersgrænser for mange undersøgelser og behandlinger til at have hjertestartere på plejehjem. Der er dog stadig uenighed om, hvorvidt vi behandler de ældste for lidt eller for meget. I en undersøgelse af hospitaliseringer for 1895- og 1905-årgangene i aldersforløbet 85-100 år var det ikke nogen overraskelse, at 1905-årgangen blev behandlet meget mere aktivt end 1895-årgangen i takt med fjernelse af aldersgrænserne. Flere blev indlagt, flere blev operativt behandlet, og de blev hurtigere udskrevet, også til eget hjem [26]. Men det var meget bemærkelsesværdigt, at ingen i 1895-årgangen fik en hoftealloplastik, da de var mellem 85 og 89 år. Men da de kom op i 90-94-årsalderen og selv efter, at de var fyldt 95 år, var de blandt dem, der fik en hoftealloplastik – faktisk fik 3% en hoftealloplastik i 95-99-årsalderen. Et positivt fund i dette arbejde var, at der på trods af flere indlæggelser med større operativ aktivitet ikke var nogen øget postoperativ mortalitet i den senere årgang, hvilket tyder på, at det var den generelle helbredstilstand og ikke den kronologiske alder, der var grundlaget for operationsindikationen [26]. Udviklingen i operationsteknikker og anæstesi har uden tvivl også spillet en rolle, men fjernelsen af »alderisme« er en afgørende faktor. The Royal College of Surgeons of England har anbefalet, at man laver en samlet vurdering af operationsrisikoen på baggrund af den biologiske (og ikke den kronologiske) alder, og at man samarbejder med geriatere om at vurdere komorbiditet [27].

KONKLUSION

De seneste danske opgørelser tyder på en positiv udvikling, hvor flere overlever til de højeste aldre og med bedre funktionsevne. Men disse nye resultater tegner naturligvis kun et øjebliksbillede i Danmark. Der findes lande, som, på trods af at man har en højere levetid end i Danmark, har en lavere sund levetid [10]. Udviklingen må derfor følges tæt fremover, så vi finder en passende balance, hvor behandlingen for de ældste ikke er værre end sygdommen, men hvor vi omvendt ikke undlader at behandle ældre, der kunne have gavn af behandlingen. Det fører til »dårlige« ekstra leveår, hvis vi kun behandler ældre til længere overlevelse. »Gode« ekstra leveår i livets slutfase opnås kun, hvis der også sikres rehabilitering og omsorg. Der må derfor også skabes en passende balance mellem »hård« og »blød« teknologi, dvs. mellem behandlings- og rehabiliteringsindsatsen. Eksklusionskriterierne i de fleste klinisk randomiserede studier gør, at gruppen af ældre ofte er stærkt underrepræsenteret [28], på trods af at det sidenhen ofte vil være i den gruppe, behandlingen implementeres (behandlinger afprøves på relativt raske yngre mænd og anvendes derefter fortrinsvis hos ældre syge kvinder). Der er en stor mangel på forskning i den patientgruppe, som er den største i det danske sundhedsvæsen, nemlig ældre med multimorbiditet.

Korrespondance: Kaare Christensen, Dansk Center for Aldringsforskning,
Syddansk Universitet, J.B. Winsløws Vej 9B, 5000 Odense C.
E-mail: kchristensen@health.sdu.dk

Antaget: 17. juli 2013

Interessekonflikter: