Flerstrenget intervention til familier med tidligere gestationel diabetes mellitus

Gestationel diabetes mellitus (GDM) er en som oftest midlertidig diabetesform, der diagnosticeres hos omkring 2.500 gravide danske kvinder årligt. Fra 2004 til 2012 steg den aldersstandardiserede prævalens af GDM i Danmark fra 1,7% til 3%, hvilket svarer til en absolut stigning på 56% på otte år [1]. Da overvægt er en markant risikofaktor for udvikling af GDM [2], antages det, at forekomsten af GDM i Danmark fortsat vil stige med den øgede forekomst af overvægt blandt kvinder i den reproduktive alder [3]. Ligeledes kan en yderligere stigning forventes, hvis Danmark tilslutter sig retningslinjerne for diagnosticering fra World Health Organization fra 2013 [4].

Formålet med denne artikel er at belyse mulige konsekvenser af GDM samt diskutere de nuværende behandlings- og forebyggelsesforløb, der tilbydes kvinder, der har GDM efter fødslen. Ligeledes præsenteres forslag til nye indsatser, der kan imødekomme det store forebyggelsespotentiale, der eksisterer efter fødslen.

RISIKO FOR TYPE 2-DIABETES
HOS MOR, BARN OG FAR

En metaanalyse fra 2009 viste, at kvinder, der tidligere har haft GDM, har en mere end syv gange højere risiko for at udvikle type 2-diabetes end kvinder, der ikke har haft GDM [5]. Damm et al fulgte danske kvinder med diætbehandlet GDM og fandt, at 18% havde udviklet diabetes, og 17% havde nedsat glukosetolerans ca. seks år efter fødslen [6]. De samme kvinder blev geninviteret efter 13 år, og af de deltagende 151 kvinder havde 37% udviklet diabetes, og 29% havde nedsat glukosetolerans [7, 8].

Børn af kvinder med GDM har en otte gange øget risiko for at udvikle diabetes, en fire gange øget risiko for at udvikle metabolisk syndrom og en fordoblet risiko for overvægt senere i livet sammenlignet med børn af mødre uden GDM [7]. Et canadisk studie af Dasgupta et al viste, at kvindernes partnere ligeledes havde en øget risiko for at udvikle diabetes [9]. Det tyder altså på, at de mekanismer, der kan føre til diabetes, er både biologisk og socialt betinget samt i høj grad forankret i familien.

Potentialet for at forebygge type 2-diabetes hos kvinder med tidligere GDM er kendt fra bl.a. det amerikanske Diabetes Prevention Program. I studiet blev deltagerne randomiseret til enten kontrolgruppe, behandling med metformin eller livsstilsintervention med vægttab, kost- og motionsvejledning. Blandt kvinderne i livsstilsinterventionsgruppen var der 53% reduktion i risikoen for type 2-diabetes efter 3-5 år sammenlignet med i kontrolgruppen [10]. Efter ti år var risikoen for at udvikle type 2-diabetes 35% lavere i livsstilsinterventionsgruppen end i kontrolgruppen [11].

FOREBYGGENDE TILBUD OG OPSPORING AF
TYPE 2-DIABETES EFTER GESTATIONEL
DIABETES MELLITUS

Ifølge Dansk Selskab for Almen Medicins (DSAM) vejledning påhviler det fra otteugersundersøgelsen efter fødslen den praktiserende læge at være tovholder for opfølgningen hos kvinder med tidligere GDM med henblik på tidlig opsporing af type 2-diabetes. I forbindelse med opfølgningen anbefales det, at lægen rådgiver kvinderne om sund livsstil, herunder vægttab, kalorie- og fedtfattig kost, øget fysisk aktivitet og rygestop [12].

I de kliniske behandlingsretningslinjer for GDM fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefales det, at den praktiserende læge tager initiativ til, at der inden for 3-4 måneder efter fødslen planlægges en oral glukosebelastningstest (OGTT) [13]. Mens DSAM anbefaler, at lægen indkalder til OGTT hvert tredje år [12], anbefaler Sundhedsstyrelsen, at det gøres med 1-2 års interval [14]. Deltagelsen i de opfølgende test falder dog markant med tiden. I et dansk studie observerede man f.eks. et fald i deltagelse fra 81% tre måneder efter fødslen til 18% 4-6 år efter fødslen [15]. I en anden dansk undersøgelse fandt man, at en del af kvinderne, der tidligere havde haft GDM, havde svært ved at følge anbefalingerne for kost og motion [16]. Der kan derfor sættes spørgsmålstegn ved, om den nuværende indsats i primærsektoren bør revideres for at skabe bedre forudsætninger for langvarig fokus på forebyggelse. Ved at påbegynde et samarbejde i efterfødselsforløbet på tværs af sektorer kan der potentielt skabes øget opmærksomhed og en koordineret indsats i opfølgningen af kvinder med tidligere GDM. Sundhedsplejersken kunne f.eks. understøtte den praktiserende læges arbejde i den forebyggende behandling ved at opfordre til deltagelse i screening og støtte implementering af sundhedsfremmende adfærd i hjemmet. Til trods for den øgede risiko for udvikling af type 2-diabetes hos kvinder med tidligere GDM og kommunernes opgave med den borgerrettede forebyggelse eksisterer der på nuværende tidspunkt ingen yderligere systematisk opfølgning i sundhedsvæsenet.

BARRIERER FOR AT EFTERLEVE ANBEFALINGER
OM SUND LIVSSTIL BLANDT KVINDERNE

Flere kvalitative studier tyder på, at kvinder, der tidligere har haft GDM, oplever manglende energi og overskud i hverdagen, hvor fokus primært er på barnets sundhed og generelle trivsel [17, 18]. Kvinderne fortæller desuden, at de selv mangler viden om sund kost [19], og at det kan være svært at modstå fristelser i form af usunde madvarer, specielt i sociale sammenhænge [20]. Derudover angiver kvinderne som udfordringer for en sund livsstil mangel på støtte fra partnerne eller ligefrem modstand over for f.eks. at indføre sundere kost. Støtte fra partneren kan dog også være faciliterende for kvinderne til at følge en sund livsstil efter fødslen. Familiens centrale rolle i at ændre sundhedsvaner understøttes af det canadiske studie om diabetesforebyggelse, hvor kvalitative interview afdækkede partnerinvolvering som afgørende for at ændre spisevaner i hjemmet [9]. Familien har således afgørende betydning for, om sundhedsrelaterede livsstilsændringer er prioriteret i hverdagen [21].

BARRIERER FOR OPFØLGNING I SUNDHEDSVÆSENET

I sundhedsvæsenet interagerer kvinder med GDM med flere forskellige sundhedsprofessionelle på tværs af afdelinger under graviditeten, og jf. de kliniske retningslinjer udliciteres det forebyggende arbejde til almen praksis efter fødslen [13]. I et par danske studier har man set på det efterfølgende forløb for kvinder med tidligere GDM. Bl.a. fandt man i et dansk studie, at kvinderne angav, at en af grundene til, at de udeblev fra den efterfølgende screening, var, at de oplevede manglende koordinering, opmærksomhed og ansvarsfordeling for det videre forløb, som f.eks. indkaldelse til screening efter graviditeten [22]. De oplevede tilmed mangel på inddragelse i forløbet og følte, at de sundhedsprofessionelle ikke i særlig grad tog hensyn til deres individuelle behov [22]. I et andet studie oplevede kvinderne, at den praktiserende læge negligerede betydningen af GDM, og at det havde en negativ indflydelse på kvindernes motivation for at opretholde en sund livsstil efter fødslen. Opfølgning og støtte fra sundhedspersonalet på hospitalet eller i almen praksis var generelt et af de vigtigste emner for kvinderne, når de blev spurgt om oplevelser efter fødslen [18]. I en ny dansk afhandling, hvor man undersøgte de sundhedsprofessionelles opfattelser af GDM-forløbet før og efter fødslen, fandt man, at ansvaret for den forebyggende behandling efter fødslen ikke var veldefineret, hvilket medførte, at opgaven ofte ikke blev udført. Derudover blev kommunikationen på tværs af sektorer bedømt som fragmenteret og tilfældig, og ofte fik de sundhedsprofessionelle informationen om GDM-diagnosen fra kvinden selv [23]. Dette tyder på, at der er et stort behov for systematisk opfølgning og tværsektorielt samarbejde [24].

BEHOV FOR SUNDHEDSFREMMENDE, FLERSTRENGEDE INTERVENTIONER MED UDGANGSPUNKT I SAMSKABELSESPROCESSER

I de seneste år har der været øget fokus på inddragende metoder – også kaldet samskabelsesprocesser – i sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Metoderne tager afsæt i, at alle relevante interessenter (borgere, pårørende, patienter, sundhedsprofessionelle og forskere) bør inddrages i udviklingen af sundhedstilbud [25]. Aktiv deltagelse af patienterne har i flere studier vist sig at have en positiv effekt på legitimering og optimering af behandlingsforløb, specielt når ledende aktører støtter eller deltager i samarbejdet [26]. Det har yderligere vist sig at være fordelagtigt at inddrage de sundhedsprofessionelle i udviklingen af aktiviteter for kvinderne, da det bl.a. kan være med til at skabe ejerskab for de sundhedsprofessionelle i udviklingen og implementeringen af interventionen samt sikre bæredygtighed, og at sundhedsydelsen udføres som tiltænkt [27].

At fremme sundheden i familier, hvor kvinden tidligere har haft GDM, vil generelt kræve en indsats på flere niveauer, bl.a. på tværs af sektorer i sundhedsvæsenet med forskellige sundhedsprofessionelle faggrupper, skræddersyede ydelser og forskellige effektmål – med andre ord: en kompleks intervention med flere indsatser og aktører [28]. Komplekse interventioner består af forskellige interagerende komponenter og en bred variation af aktiviteter, der stiller krav til både planlægning og udførelse af konkrete sundhedstilbud. Derudover består kompleksiteten i engagering af aktører på flere organisatoriske niveauer, mange forskelligartede udfaldsmål og behov for tilpasning af visse interventionskomponenter til konteksten [28]. Det er væsentligt, at interventionen undersøges i kontrollerede design, f.eks. randomiserede studier, således at effekten af et udvidet sundhedstilbud i efterfødselsforløbet kan vurderes på relevante udfald, såsom livskvalitet og reduceret diabetesincidens.

I udviklingen af en sådan intervention vil det være oplagt at anvende samskabende forskningsmetoder for at udvikle sammenhængende forløb både under og efter en graviditet med GDM. Med inddragelsen af de sundhedsprofessionelle og kvinder, der tidligere har haft GDM, har vi identificeret et problemfelt, hvor kvinderne ser ud til at være left in limbo i et opdelt sundhedsvæsen, hvor det sammenhængende (patient)forløb ikke har været prioriteret. Der eksisterer således et tidsrum efter graviditeten, hvor der er mulighed for at identificere familier, hvor moderen har haft GDM, og hvor komplekse interventioner med afsæt i familien kan skabe værdi og forebyggelse på et såvel sundhedsmæssigt som socialt og økonomisk plan [29].

Efter graviditeten ophører GDM-diagnosen, og her er det særligt vigtigt ikke at skabe unødig bekymring, men derimod at skabe mulighed for, at familierne får kompetencer og ressourcer til at forebygge eller udskyde type 2-diabetes. Det er essentielt, at positive effekter af aktiviteter, der skal støtte kvinderne, balanceres over for mulige negative effekter af at rette fokus mod raske kvinder, der tidligere har haft GDM, således at sygeliggørelse eller stigmatisering undgås, eller personlige grænser overskrides. Det er et af de væsentligste argumenter for, at disse kvinder og deres perspektiver på behandlingsforløbet under og efter GDM bør inddrages i udviklingen af sundhedsfremmende tilbud. I Figur 1 har vi således skitseret, hvordan en skræddersyet indsats kan udvikles i samarbejde med familier, hvor moderen tidligere har haft GDM, og de sundhedsprofessionelle.

Med ovenstående har vi argumenteret for, at man i forskning i forebyggelse af type 2-diabetes skal fokusere på at udvikle interventioner, hvor målgrupperne, f.eks. kvinder med tidligere GDM, sundhedsprofessionelle og andre interessenter, indgår aktivt i at skabe indsatser, der er effektive for både borgere/patienter og sundhedsvæsen. For at opnå et mere sammenhængende forløb for kvinder med GDM bør der tilmed anvendes samskabende metoder til at skabe dialog om eksisterende muligheder for forbedring af samarbejdet og implementeringen på tværs af det danske sundhedsvæsen. Derudover bør udviklede tilbud bakkes op af solide sundhedsøkonomiske analyser, der sikrer, at investering i sådanne forebyggelsesinitiativer kan betale sig.

Korrespondance: Anne Timm. E-mail: anne.timm@regionh.dk

Antaget: 6. september 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 5. november 2018

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Peter Damm, Rigshospitalet, Dorte Møller Jensen, Odense Universitetshospital, Per Glud Ovesen, Aarhus Universitetshospital, og Jette Kristensen, Aalborg Universitet, takkes for bidrag til idégenerering og ekspertviden.