Fluor vaginalis - diagnose og behandling i almen praksis

På baggrund af en litteraturgennemgang giver vi i artiklen en oversigt over de hyppigste årsager til fluor vaginalis. Disse omfatter ændringer i normalitetsopfattelsen, svamp, bakteriel vaginose og Chlamydia trachomatis. For hver af disse mulige årsager stiller og besvarer vi i artiklen en række spørgsmål, der er relevante for den klinisk arbejdende læge. I artiklen konkluderer vi, at der på nuværende tidspunkt foreligger så megen viden om fluor vaginalis, at den alment praktiserende læge på baggrund heraf har god mulighed for at stille en korrekt diagnose ud fra en samlet vurdering af kvindens normalitetsopfattelse, objektiv undersøgelse, mikroskopi og undersøgelse for Chlamydia trachomatis.

Årligt har danske praktiserende læger omkring 200.000 henvendelser fra kvinder, der klager over den vaginale sekretion (mængde, lugt, farve, konsistens) eller gener fra slimhinden (kløe, svie). Denne gruppe af klager sammenfattes sædvanligvis i betegnelsen fluor vaginalis og udgør en af de hyppigste gynækologiske henvendelsesårsager (1). Hertil kommer, at mange kvinder er generet af fluor vaginalis uden at søge læge (2).

På grund af mangelfuldt kendskab til vaginas normal- og patofysiologi har den nærmere udredning af ætiologien bag fluor vaginalis hidtil hvilet på et usikkert grundlag. Nyt kendskab til vaginas mikrobiologi og til normalitetsopfattelsen har sammen med nye diagnostiske og terapeutiske muligheder åbnet for en mere eksakt diagnostik og rationel terapi.

På baggrund af en MEDLINE-litteratursøgning efter originalarbejder og metaanalyser er det vores håb med denne statusartikel, at klinisk arbejdende læger kan få svar på en lang række spørgsmål, der er relevante i behandlingen af kvinder med fluor vaginalis.

Normalitet
Hvad er normalt - for kvinden?

Alle kvinder producerer en vis mænge vaginalsekret, men denne produktion varierer fra kvinde til kvinde, og hos den enkelte kvinde fluktuerer mængden betydeligt i løbet af en menstruationscyklus (3). Man kan derfor heller ikke fastsætte en bestemt mængde per døgn som værende normalt.

De fleste kvinder accepterer deres sædvanlige sekretion inklusive udsving heri som værende normal i den forstand, at den opfattes som udtryk for normale fysiologiske processer, om end nogle kan være generet også af denne normale fysiologiske sekretion (4).

Når kvindens tærskel for, hvad hun opfatter som en normal sekretion, overskrides, tolkes sekretionen som udtryk for, at noget er galt (4). Det er således kvindens tolerance over for udsving i sekretionen, der afgør hvor lille eller stor en ændring, der skal til, før sekretionen opfattes som unormal. Denne udsvingstolerance er formentlig som andre forhold vedrørende perceptionen afhængig af en række kulturelle og sociale faktorer. Som det er vist i forbindelse med kvinders oplevelse af menstruationen, fastlægges normalitetsopfattelsen på dette område sandsynligvis i puberteten i forbindelse med de store fysiologiske forandringer, der finder sted på dette tidspunkt (5).

Mens der således er en glidende overgang fra normal til unormal mht. sekretmængden, vil ændringer i lugt og tilstedeværelsen af kløe oftest opfattes af kvinden som unormalt, hvorimod ændringer i konsistens og farve sjældent i sig selv giver anledning til bekymring.

Hvad er normalt - for lægen?

Ud fra sine erfaringer har lægen dannet sig en opfattelse af, hvorledes de normale fysiologiske forhold i vagina er, og dermed også af hvad der er unormalt. Lægens normalitetvurdering er således en slags gennemsnitsvurdering, mens kvindens normalitetsvurdering er hendes helt personlige vurdering. Det er derfor også forståeligt, at der ofte er uoverensstemmelse mellem læge og patient, mht. om sekretionen er normal eller ej (4).

Udflåd kan skyldes infektioner, men kan også opstå, uden at der er tale om unormale fysiologiske processer. For en klinisk arbejdende læge vil vurderingen af, hvordan patienter oplever, tolker og reagerer på symptomer spille en betydelig rolle ved en diagnostisk udredning og behandling af problemet (4).

Hvorfor søger kvinderne læge?

Forud for lægehenvendelsen er der ofte gået flere uger med gener (6). Mange kvinder har i denne periode drøftet generne med andre og har oftest dannet sig en mening om årsagen til symptomerne (4). Når de vælger at søge læge, er det ofte på grund af tilstandens generende karakter i sig selv, men hos 60% er frygt for en alvorlig sygdom eller en kønssygdom medvirkende til henvendelsen (2).

Hvilke mikroorganismer er årsag til fluor vaginalis?

Tabel 1 viser forekomsten af bakteriel vaginose og en række mikroorganismer, der vides at kunne forårsage fluor vaginalis (7-11). Som det fremgår, er det først og fremmest bakteriel vaginose og svamp, der sammen med Chlamydia trachomatis er forbundet med fluor vaginalis. Men alle mikroorganismerne kan også findes asymptomatisk, og påvisning af en bestemt mikroorganisme er derfor ikke ensbetydende med at have påvist årsagen til generne.

Svamp
Hvorfor får nogle kvinder svampevaginitis og andre ikke?

Candida , der udgør langt hovedparten af de svampe, der findes i vagina, forekommer hos mange som en del af mikromiljøet uden at give gener. Denne balance kan imidlertid forrykkes og give anledning til svampevaginitis. De kendte disponerende faktorer omfatter immunosupprimerende behandling, antibiotikabehandling og diabetes mellitus (12). Orale kontraceptivas betydning for fremkomsten af Candida -vaginitis er trods mange undersøgelser uafklaret, så hvis der er en positiv eller negativ sammenhæng, er den tilsyneladende svag. I de fleste tilfælde er der ikke kendte disponerende faktorer, og man kan således oftest ikke give kvinden en god forklaring på, hvorfor netop hun har svampevaginitis og hvorfor netop nu.

Nogle kvinder har recidiverende svampevaginitis og ofte med den samme biotype af Candida albicans, hvilket taler for relaps snarere end reinfektion (13). I de senere år har man søgt efter en immunologisk forklaring på tilstanden og har også fundet holdepunkter herfor, men uden at det endnu har fået klinisk betydning (14).

Hvordan påviser man svamp?

Karakteristisk for svampevaginitis er kløe og tilstedværelsen af tykt, hvidligt sekret, og ved undersøgelsen findes vaginalslimhinden i typiske tilfælde at være inflammeret og med hvidlige belægninger. Men hverken sensitivitet eller specificitet af symptomer og fund er tilstrækkelige til at kunne anvendes som de eneste diagnostiske kriterier (15).

Trænede mikroskopører med godt udstyr vil kunn e finde op til 75% af de dyrkningspositive svampetilfælde (16). Foretages mikroskopien af personer uden speciel træning i svampemikroskopi og under dagligdags forhold er sensitiviteten af mikroskopi 20-25% (15). Den mere udbredte anvendelse af fasekontrastmikroskoper og de senere års intensive undervisning i mikroskopi i dansk almen praksis har dog givetvis bedret sensitiviteten for mange praktiserende læger.

Som et alternativ til fasekontrastmikroskopi er det muligt for den praktiserende læge med stor sikkerhed (sensitivitet: ca. 75%) at påvise Candida ved dyrkning i eget laboratorium, og denne undersøgelse anvendes ofte i almen praksis.

Går det over af sig selv?

De få placebokontrollerede undersøgelser, der er foretaget, viser, at svampen efter en uge er forsvundet spontant hos mere end 25% (17). Imidlertid er det primære formål med behandlingen at opnå symptombedring, og vurderet en uge efter en placebobehandlings start er symptomerne bedret eller forsvundet hos over halvdelen (17). Hos mange kvinder kan man således forvente, at generne vil mindskes også uden behandling.

Hvornår skal svamp behandles?

Baseret på ovenstående: Når den er påvist ved mikroskopi eller dyrkning, og kvinden efter information om det forventede spontanforløb ikke ønsker at se tiden an, men vurderer at generne overstiger ulemperne ved behandlingen.

Hvordan behandler man svampevaginitis?

Clotrimazol, miconazol, fluconazol og andre imidazolderivater er næsten eneherskende i behandlingen af svampevaginitis. Hos ikkegravide har man med enkeltdosisbehandling med clotrimazol 500 mg helbredelsesrater på 62-94% vurderet såvel mykologisk som ud fra subjektive kriterier, hvilket er på højde med resultaterne af længerevarende behandlingsregimener, men der foreligger ingen metaanalyser. I en nyligt gennemført Cochrane-metaanalyse af lokal imidazolbehandling af svampevaginitis hos gravide kvinder har man imidlertid vist, at syv dages behandling var bedre end fire dages behandling (helbredelse: 90% vs. 50%) (18).

I en række studier synes oral og lokalt appliceret behandling at have samme effekt vurderet ved de mykologiske og subjektive helbredelsesrater, hvilket også var konklusionen af en Cochrane-metaanalyse, der blev gennemført i 2001 (19). Det er derfor ikke effekten, men andre forhold, som fx pris og patientpræference, der vil afgøre valget af behandling.

Hos kvinder med recidiverende svampevaginitis (> 3 tilfælde per år) har man uden held forsøgt at reducere recidivfrekvensen ved gennem systemisk behandling at eliminere svampe fra gastrointestinalkanalen, der er en potentiel kilde til recidiv (20). Heller ikke partnerbehandling har reduceret recidivhyppigheden (21). Intermitterende selvbehandling med en enkelt dosis af et af imidazolderivaterne ved første tegn på svampevaginitis synes derimod at kunne nedbringe antallet af kliniske infektioner (22).

Mælkesyrebakterier har været forsøgt anvendt i behandlingen af svampevaginitis, men fraværet af blinding, manglende anvendelse af placebo eller små materialer har ikke gjort sikre konklusioner mulige.

Bakteriel vaginose
Hvad er bakteriel vaginose?

Kvinder med bakteriel vaginose er generet af en øget mængde ildelugtende sekret. Tilstanden er karakteriseret ved, at mælkesyrebakterierne forsvinder, og bakteriefloraen domineres af Gardnerella vaginalis og forskellige anaerobe bakterier (23). Tilstanden er fundet at være relateret til seksuel aktivitet, men hvad der mere præcist kan udløse tilstanden, ved man fortsat ikke.

Hvordan stiller man diagnosen?

Bakteriel vaginose er en syndromdiagnose, der kræver at tre af følgende fire kriterier er opfyldt: 1) tyndt homogent vaginalsekret, 2) pH > 4,5, 3) fiskeagtig lugt ved tilsætning af 10% kaliumhydroxyd (KOH) (amintest) og 4) clueceller (vaginale epitelceller med uskarp celleafgrænsning dækket med kokkoide bakterier) påvist ved mikroskopi (24). Schmidt & Hansen har forsøgt at simplificere de diagnostiske kriterier, således at diagnosen alene baseres på mikroskopisk fund af mange kokkoide bakterier i stedet for de sædvanlige stave (25). Til daglig brug i klinikken synes dette at være acceptabelt.

Går det over af sig selv?

Kendskabet til spontanforløbet af bakteriel vaginose er særdeles begrænset, men i overensstemmelse med, at tilstanden skyldes forskydninger i bakteriefloraen, ser man ofte spontan bedring (26). Til gengæld finder man også ofte relaps (op til en tredjedel inden for den første måned) efter en ellers succesfuld behandling (27).

Hvornår skal bakteriel vaginose behandles?

Når diagnosen er stillet hos en kvinde, der klager over udflåd, og hun ikke ønsker at afvente en eventuel spontan bedring, men vurderer at behandlingens nytte overstiger dens ulemper. Gravide, der tidligere har født for tidligt, bør altid behandles.

Ud over at være en generende tilstand indebærer bakteriel vaginose en øget risiko for postoperative infektioner, og gravide med bakteriel vaginose har, fremgår det af en nyere Cochrane-analyse, ca. 15% risiko for at føde mere end to uger før termin, hvilket svarer til en forøget risiko på mere end 50% (28). I samme Cochrane-metaanalyse har man vist, at behandling af bakteriel vaginose hos gruppen af kvinder, der tidligere har haft præterm fødsel, reducerer hyppigheden af for tidlige fødsler, mens det ikke er tilfældet for andre gravide. Der er således grund til at undersøge kvinder, der tidligere har haft præterm fødsel, for bakteriel vaginose og behandle tilstanden, hvis den er til stede.

Hvordan behandles bakteriel vaginose?

Tabletbehandling med metronidazol 500 mg × 2 i syv dage, lokalt appliceret metronidazol i form af suppositorier (500 mg dagligt) eller clindamycin-vaginalcreme (2%) i syv dage viser alle helbredelsesrater efter en uge - vurderet ud fra de klassiske kriterier - på over 80%, mens de subjektive symptomer bedres hos knap så mange (27, 29).

Partnerbehandling er undersøgt i flere studier og viser samstemmende ingen effekt på tendensen til recidiver (30).

Chlamydia trachomatis
Er det en alvorlig infektion?

Symptomer på Chlamydia trachomatis -infektion kan være fluor vaginalis, dysuri, abdominalsmerter eller blødningsuregelmæssigheder, men over halvdelen af infektionerne forløber asymptomatisk (11). Hos 15-30% udvikler infektionen sig til en underlivsbetændelse (31). Det største problem ved Chlamydia trachomatis er imidlertid risikoen for udvikling af senfølger, oftest i form af infertilitet eller ektopisk graviditet pga. ødelagte tubae, hvilket skønnes at ske hos ca. 3% af de inficerede, uanset om der primært er symptomer eller ej (32).

Går infektionen over af sig selv?

Et enkelt arbejde har prospektivt fulgt en gruppe asymptomatiske Chlamydia -positive kvinder, og i løbet af en observationsperiode på 11 uger forsvandt Chlamydia hos 16%, men i litteraturen kan man ikke belyse spontanforløbet herudover (33).

Skal Chlamydia-infektioner altid behandles?

Behandling mindsker risikoen for, at infektionen breder sig yderligere, og for at der opstår senfølger, og derfor skal en påvist infektion altid behandles, uanset om den er symptomgivende eller ej.

Hvordan påvises Chlamydia trachomatis?

Den kliniske diagnose af Chlamydia trachomatis er upålidelig (34). Påvisningen sker derfor ved indsendelse af prøve fra cervix og urethra til det lokale mikrobiologiske laboratorium. Til undersøgelse af kvinder kan man endnu ikke anvendes ikkeinvasivt prøvemateriale, men det forventes at blive muligt i fremtiden. Ikkeinvasiv prøvetagning er blevet mulig med de nye DNA-baserede laboratorieteknikker, der samtidig også betyder et mere sikkert testresultat end tidligere.

Hvordan skal et positivt svar tolkes?

Et positivt svar skal som hovedregel tolkes som sandt positivt og dermed som en behandlingskrævende tilstand (antibiotika og partneropsporing). Ingen undersøgelsesteknikker er imidlertid perfekte - heller ikke DNA-teknikkerne - og der kan forekomme både falsk positive og falsk negative svar. Risikoen for et falsk positivt svar er imidlertid lille, hvis der testes i en population, hvor prævalensen er høj (15-30-årige) (35). Anvendes der test fra både cervix og urethra er risikoen for falsk negative testresultater også beskeden (11). Risikoen for et falsk positivt svar bør man dog have in mente, når testresultatet formidles til en kvinde, der som en af sine hovedbekymringer i den situation har, hvad hun skal sige til sin partner (36).

Skal man undersøge asymptomatiske kvinder for Clamydia trachomatis?

I asymptomatiske populationer af unge 15-25-årige i Danmark, som ikke har søgt læge for at blive undersøgt, er prævalensen af Chlamydia 5-10% (11). Det er endnu uklart, om det er fornuftigt ud fra en total vurdering at indføre systematisk screening for Chlamydia i bestemte grupper. For tiden pågår der en MTV-analyse i Danmark, som skal belyse denne problematik. Har en asymptomatisk kvinde imidlertid selv mistanke om muligvis at have en seksuelt overført sygdom, er det under alle omstændigheder indiceret at foretage undersøgelsen alene på grundlag af baggrundshyppigheden (Tabel 1).

Hvordan behandles Chlamydia trachomatis-infektion?

Enkeltdosisbehandling med 1 g azithromycin eller syv dages kur med tablet doxycyclin 100 mg × 2 resulterer i, at Chlamydia trachomatis er forsvundet hos ca. 95% ved vurdering 2-4 uger efter behandlingens start (37). Ved ukompliceret Chlamydia trachomatis -infektion er azithromycin at foretrække pga. øget komplians.

Skal patienten kontrolleres?

Hidtil har man sagt, at med helbredelsesrater på over 95% var kontrol ikke nødvendig. Men en nyere undersøgelse fra dansk almen praksis viste, at ved gentagne undersøgelser i løbet af en seksmånedersperiode efter endt behandling var 29% på et eller andet tidspunkt Chlamydia -positive (38). Fremtidige undersøgelser må vise, om dette fører til indførelse af rutinemæssig kontrol efter behandling.

Hvad med partnerne?

Chlamydia kan påvises hos 25-75% af de faste mandlige partnere til inficerede kvinder, og en stor del af tidligere partnere er smittede (39). For at bryde smittekæden er det vigtigt, at de inficerede mænd findes. Ofte udskrives der recept til partneren, uden at denne undersøges, men det optimale er, at alle partnere undersøges, både af hensyn til korrekt behandling, men også med henblik på om der skal udføres yderligere partneropsporing. Med anvendelse af DNA-teknikker på urinprøver fra mænd vil mulighederne for partneropsporingen i fremtiden blive væsentligt forbedret.

Neisseria gonorrhoeae og Trichomonas vaginalis
Hvilke andre mikroorganismer giver fluor vaginalis?

Der påvises sjældent gonokokker hos kvinder med fluor vaginalis (Tabel 1), og i hele 1999 blev der kun påvist gonoré hos 43 kvinder i Danmark. Man kan vælge at pode for gonoré, hvis man vurderer, at der er tale om en højrisikopatient, men rutinemæssig podning for gonoré hos alle kvinder med fluor vaginalis i en lavprævalent population er ikke indiceret.

Trichomonas vaginalis, der for år tilbage var en hyppig årsag til udflåd, spiller nu en mindre rolle (Tabel 1). Wet-smear-mikroskopi under dagligdags forhold har en sensitivitet på 50-70% i forhold til sensitiviteten ved dyrkning. I en nyere Cochrane-metaanalyse har man vist, at en standardbehandling med 2 g enkeltdosis metronidazol er effektiv til behandling af Trichomonas -infektion (40).

»Ingen patogene mikroorganismer« - hvad kan det så være?

Hos ca. en tredjedel af de kvinder, der har klager over fluor vaginalis, kan der ikke påvises en potentiel mikrobiologisk årsag til symptomerne (7). Symptomerne kan hos denne gruppe skyldes patogene mikroorganismer eller patofysiologiske årsager, som vi i dag ikke har kendskab til.

Men forklaringen kan også findes i kvindens oplevelse og tolkning af en fysiologisk normal vaginalsekretion. Det er lægens opgave at vurdere disse forhold, så de sammen med de objektive fund og mikrobiologiske undersøgelser kan danne grundlag for en rationel stillingtagen til, hvorledes den enkelte kvinde kan hjælpes bedst muligt.

Praktisk håndtering - hvem gør hvad?

Den rutinemæssige undersøgelse af en kvinde med fluor vaginalis omfatter en gynækologisk undersøgelse og wet-smear -fasekontrastmikroskopi. Undersøgelse for Chlamydia trachomatis vil ofte være relevant, ligesom dyrkning for svamp kan være indiceret afhængig af mikroskopiske fund. Måling af pH og udførelse af amintest vil kunne supplere rutineundersøgelsen. Disse undersøgelser kan alle udføres i almen praksis så vel som i gynækologisk regi. Et ofte grundigt kendskab til den enkelte patient betyder imidlertid, at almenmedicineren har specielt gode muligheder for at vurdere kvindens oplevelse og fortolkning af symptomerne. Så problemstillingen hører til i almen medicin såvel ud fra et praktisk hensyn på grund af det store antal patienter, men også ud fra en kvalitativ vurdering. Men henvisning til en gynækolog kan som sædvanlig være indiceret, hvis man er kørt fast i en problematik, hvor en »ny« læge måske kan være i en bedre position til at hjælpe patienten.

Flemming Bro, Lykkenshøj 56, DK-8220 Brabrand.
E-mail: fbro@health.sdu.dk

Antaget den 4. oktober 2002.

Syddansk Universitet, Forskningsenhed for Almen Medicin, og

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin.

1. Ovesen L, Juul S, M