Fødevarebetinget listeria monocytogenes endokarditis

Listeria monocytogenes er en aerob grampositiv stav, som typisk spredes via kontaminerede fødevarer eller kontamineret vand [1]. Infektion med L. monocytogenes initieres typisk via celler i de peyerske plaques i den terminale ileum, hvorfra den kan spredes til både fagocyterende (f.eks. makrofager) og nonfagocyterende celler. L. monocytogenes er fakultativ intracellulær og kan derved undvige humoralt immunrespons [2], hvorfor patienter med reduceret cellulært immunrespons, som f.eks. immunsupprimerede, diabetikere og alkoholikere har øget risiko for infektion med L. monocytogenes [3].

Systemisk infektion med L. monocytogenes er sjælden (ca. 50 tilfælde pr. år i Danmark) [4], ses ofte i lokale epidemiske udbrud [1] og har en mortalitet på ca. 30% [2]. Symptomerne på L. monocytogenes-infektion er ofte sparsomme og uspecifikke med feber og alment ubehag.

Infektiøs endokarditis med L. monocytogenes er sjælden, men kasuistisk beskrevet med affektion af både native klapper og proteseklapper [3, 5]. Mortaliteten er her lavere – ca. 12% [3, 5]. Denne sygehistorie illustrerer sygdomsforløbet for én af de 16
patienter, der i slutningen af 2013 og i løbet af sommeren døde i forbindelse med kødvarebetinget L. monocytogenes-infektion.

SYGEHISTORIE

En 70-årig mand med symptomatisk, svær aortastenose fik foretaget elektiv aortaklapsubstitution med indsættelse af en biologisk aortaklapprotese. Han havde betydelig komorbiditet med bl.a. diabetes mellitus type 2, tidligere apopleksi, methotrexatbehandlet reumatoid artritis, kronisk obstruktiv lungesygdom, kronisk atrieflimren og havde tidligere fået implanteret en pacemaker. Det umiddelbare postoperative forløb blev kompliceret med randlækage af klapprotesen og tamponade, hvorfor han måtte reopereres otte dage senere. En uge efter reoperationen blev han udskrevet, men genindlagt nogle dage senere på sit lokalsygehus med udtalt træthed og anæmi. Man fandt her sepsis pga. operationskrævende ulcus ventriculi med massiv forurening med Enterococcus faecium. Postoperativt var han indlagt på et intensivafsnit med septisk shock og stort inotropibehov. Flere dyrkninger fra cikatrice og trakealsekret viste desuden Pseudomonas aerugiosa og Staphylococcous epidermidis, og han blev behandlet med meropenem, vancomycin og ciprofloxacin. Efter nogle uger blev han via sit lokalsygehus udskrevet til hjemmet.

Ca. fire måneder efter første klapoperation blev patienten igen indlagt på lokalsygehuset med febrilia, tiltagende dyspnø, træthed og dårlig almentilstand. Man fandt her pneumoni og sternuminfektion med siven fra en fistel. Man fandt nu L. monocytogenes i tre ud af tre bloddyrkninger. Ved transøsofageal ekkokardiografi fandt man en velfungerende aortaklapprotese, men på en forkalket mitralklap var der to ekskrescenser i begge kommissurer – begge målte ca. 1 × 1 cm (Figur 1 og Figur 2). Der blev indledt behandling med meropenem og ciprofloxacin i endokarditisdosering, som bakterien senere blev fundet fuldt følsom for. Pga. svær almen svækkelse kompliceret med bl.a. fornyet gastrointestinal blødning, svampeinfektion og gradvis yderligere reduceret lungefunktion vurderedes det, at patienten var inoperabel, og han afgik efter kort tid ved døden efter tre af i alt seks ugers antibiotisk behandling. Efterfølgende viste den identificerede L. monocytogenes sig ved helgenom sekventering, og deraf udledt multilocussekvenstype, at være samme type som udbrudstammen, nemlig ST-224, der var identificeret i den pågående nationale epidemi udgående fra en fødevarevirksomhed.

DISKUSSION

Vi præsenterer her en sygehistorie med en multimorbid 70-årig mand, der få måneder efter flere store operationer blev indlagt alment svækket og formodentlig immunkompromitteret med L. monocytogenes-bakteriæmi og -endokarditis på en nativ, men svært forkalket mitralklap. Infektionen skyldtes formentlig indtagelse af L. monocytogenes-inficerede kødvarer. L. monocytogenes-endokarditis er sjælden og kun tidligere kasuistisk beskrevet. Sygdommen er hyppigst blandt immunkompromitterede. Ved fund
af bakteriæmi med L. monocytogenes hos sådanne
patienter bør endokarditis overvejes, da antibiotikadosering i sådanne tilfælde skal øges, ligesom kombinationsbehandling bør overvejes. Den anbefalede behandling af L. monocytogenes-endokarditis består af højdosis betalactamantibiotika i minimum seks uger evt. i kombination med et fluoquinolon eller aminoglykosid [2].

Korrespondance: Martin Frydland, Kardiologisk Afdeling B, Hjertecentret,
Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: martin.frydland@me.com

Antaget: 1. oktober 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk