Fødevareudløst anstrengelsesanafylaksi

Fødevareudløst anstrengelsesanafylaksi er en forholdsvis sjælden form for fødevareallergi. Alle fødevarer og i særlig grad hvede kan i forbindelse med anstrengelse udløse erytem, generaliseret utricaria, angioødem, astma og tillukning af de øvre luftveje. I alvorligere tilfælde ses hypotension og shock i sjældne tilfælde med dødelig udgang. Hverken indtagelse af fødemidlet alene eller fysisk anstrengelse alene fremkalder anafylaksi. Selv om symptomerne kan undgås ved at undgå udløsende fødevarer fire timer inden anstrengelse, er diagnosen ofte forsinket, formentlig på grund af den sjældne forekomst af tilstanden.

Vi beskriver her et tilfælde af fødevareudløst anstrengelsesanafylaksi (FUAA) hos en 33-årig multiallergisk mand for at gøre opmærksom på sammenhængen mellem fødevareallergi - især hvedeallergi - og de til tider alvorlige symptomer ved anstrengelse.

Sygehistorie

Patienten var en 33-årig mandlig sygeplejerske med let allergisk astma, for hvilken han blev behandlet med beta2 -agonisten terbutalin efter behov. Han er tillige påvist allergisk over for pelsdyr, græs, bynke og birk ved priktest.

De generaliserede symptomer med hudkløe, universiel utricaria, hævelse i ansigtet (Quinckes ødem), vejrtrækningsbesvær, utilpashed, blodtryksfald og kollaps begyndte ni år tidligere i forbindelse med løbeture. Flere gange har patienten og omkringstående måtte tilkalde lægeambulance, og patienten er da blevet behandlet med antihistamin, kortikosteroid og i enkelte tilfælde adrenalin og væskebehandling. Ved et enkelt tilfælde målte man et blodtryk på 60/40 mmHg.

Patienten er i den forløbne periode blevet undersøgt af tre privatpraktiserende allergologer, som har udstyret ham med adrenalin til selvinjektion samt antihistamin til injektion og som tabletter, hvis patientens symptomer skulle komme igen.

Patienten havde en kost med daglig hvedeindtag og efter rådgivning ophørte patienten i ca. fire uger med at spise hvedeholdige fødevarer, hvorefter symptomerne under løbeturene straks forsvandt. Patienten provokerede derefter sig selv ved at spise en bolle, pizza og pasta, hvorefter symptomerne efter få minutters løb vente tilbage.

Patienten havde på intet tidspunkt haft kløe eller ubehag i mundhulen, hverken efter indtagelse af hvede eller andre fødevarer (oralt allergisyndrom). Han havde ikke haft andre symptomer på fødevareallergi og havde ikke bemærket, at symptomerne skulle være dosisafhængige. Efter eget valg benytter patienten nu en hvedefri diæt, og han er i dag anfaldsfri.

Diskussion

Forekomsten af fødevareudløst anstrengelsesanafylaksi (FUAA) er ukendt, men den er i et stort studie af japanske studerende beregnet til 0,017% [1]. Mange fødevarer kan fremkalde FUAA, men hvede er den hyppigste årsag. Af andre udløsende fødevarer kan nævnes: rug, havre, rejer, krappe, østers, hasselnødder, peanuts, æbler, jordbær, fersken, kål, tomat, mælk og alkohol. Det er desuden vist, at indtagelse af acetylsalicylsyre fremmer udvikling af anfald [2]. Der er stærk association mellem FUAA og atopi. Derudover rammes mænd dobbelt så ofte som kvinder [3].

Det vides ikke præcist, hvordan anfaldene udløses, men det menes, at FUAA er en immunglobulin (Ig)-E-medieret allergisk reaktion over for fødevareantigener. Der er dog fremkommet flere hypoteser: 1) Anstrengelse frigiver interleukenin (IL)-6, der aktiverer vævs-transglutaminase i tarmen. Dette enzym ændrer fødevareantigenerne og gør dem dermed i stand til at binde Ig-E kraftigere. 2) Anstrengelsesudløste faktorer fremmer genkendelsen af epitoper. 3) Fysisk anstrengelse samt acetylsalicylsyre fremmer antigen absorptionen over tarmvæggen. 4) Abnormalitet i det autonome nervesystem medfører, at fødeindtagelse plus anstrengelse udløser øget parasympatikusrespons samt nedsætter det sympatiske respons [4].

Hverken indtagelse af fødemidlet alene eller fysisk anstrengelse alene fremkalder symptomer, og ofte opstår anfald typisk inden for de første 30 minutter efter påbegyndelsen af hårdere fysisk anstrengelse som f.eks. løb, aerobic eller cykling, men også lettere anstrengelse som f.eks. hurtig gang, ridning og havearbejde kan være nok til at udløse et anfald. Symptomerne, der typisk begynder med udvikling af hudsymptomer i form af erytem, generaliseret utricaria, angioødem, og senere respirationsbesvær i form af bronkospasmer og tillukning af de øvre luftveje samt i alvorligere tilfælde hypotension og shock, kan i sjældne tilfælde blive så alvorlige, at patinten dør [2].

For at stille diagnosen kræves en overbevisende sygehistorie, symptomfrihed ved elimination samt positiv provokationstest, hvor dobbeltblindet placebokontrolleret fødevare- og anstrengelsesprovokation er den gyldne standard. Sidstnævnte kan dog i visse tilfælde medføre anafylaktisk chok, og må derfor udføres under anafylaksiberedskab.

Priktest samt in vitro-undersøgelser for fødevarespecifikke Ig-E kan støtte diagnosen, men deres specificitet og sensitivitet er desværre ikke tilstrækkelig til alene at stille en sikker diagnose [3].

I litteraturen anbefales det, at udløsende fødevarer undgås fire timer inden anstrengelse. En fuldstændig hvedefri diæt er unægtelig svær at overholde og vil ligeledes være en stor social belastning for de fleste patienter. Patienten skal desuden undervises i genkendelse af symptomer og instrueres i at stoppe anstrengelse ved begyndende symptomer. Desuden skal patienten udstyres med adrenalin, der er førstevalg ved moderate til svære symptomer. Antihistaminer kan bruges til hudsymptomerne, men de kan ikke bruges til luftvejs- eller kardiovaskulære symptomer [4].

Denne type patienter er så sjældne, at de bør henvises til et sted med ekspertise inden for fødevareallergi til diagnostik og rådgivning.

Bjarne Nordstrøm Kjær , Fuglefængervej 15 2. tv., DK-2400 København NV. Email: bjarnenk@ofir.dk

Antaget: 19. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Aihara Y, Takahashi Y, Kotoyori T et al. Freguenc cy of food-dependent exercise-induced anaphylaxis in Japanese junior-high-school students. J Allergy Clin Immonol 2001;108:1035-9.
2. Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise-induced anaphylaxis. Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:15-21.
3. Morita E, Kunie K, Matsuo H. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Dermotol Sci 2007;47:109-17.
4. Toit GD. Food-dependent exercise-induced anaphylaxix in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:455-63.