Første tilfælde af Candida glabrata-endokarditis i Grønland

Gærsvampe er en del af den normale mikroflora i munden og mave-tarm-kanalen men kan blive invasive ved svækket immunfunktion eller barrierelækage. De vigtigste risikofaktorer for Candida-infektion i blodet, candidæmi, er høj alder, immunsuppression, indlæggelse på intensivafsnit, centrale venekatetre, abdominalkirurgi, særligt i tilfælde af tarmlækage samt behandling med bredspektret antibiotika [1]. Når gærsvampen er i blodet, øger bestående klapsygdom, klapproteser eller pacemaker risikoen for endokarditis. Candida glabrata også kendt som Nakoseomyces glabrata, er den næsthyppigste årsag til candidæmi i Danmark kun overgået af C. albicans. I Danmark påvises årligt ca. 500 tilfælde af candidæmi, og andelen heraf forårsaget af C. glabrata er stigende [2]. Grønlandske tal herfor kendes ikke.

Sygehistorie

En 70-årig kvinde kendt med let aortaklapstenose, reumatoid artritis behandlet med lavdosis methotrexat 10 mg ugentligt samt tidligere operation for rumperet ekstrauterin graviditet blev overflyttet fra regionssygehus til Dronning Ingrids Hospital i Nuuk grundet tyndtarmsileus. Intraoperativt konstateredes adhærenceileus, og der blev foretaget adhærenceløsning. I forbindelse hermed tilkom komplikation i form af 2 mm tyndtarmsperforation med lokal kontaminering. Postoperativt blev der fortsat med antibiotisk behandling med piperacillin/tazobactam og metronidazol i.v. I løbet af første postoperative døgn blev patienten kredsløbsustabil og blev derfor overflyttet til intensivafsnit og behandlet med noradrenalin. Under indlæggelsen på intensivafsnit udkom positiv bloddyrkning med C. albicans og C. glabrata. På baggrund af dette fund kontaktede den stuegangsgående kirurg en mikrobiolog, som var i tvivl om den behandlingsmæssige konsekvens. Da patienten var i klinisk bedring og havde faldende CRP, blev der ikke startet behandling for candidæmien. Patienten blev udskrevet til hjemmet efter 14 dage.
To måneder senere blev patienten genindlagt grundet cikatricedefekt. Patienten var siden ileusoperationen blevet rollatorbruger og havde kronisk diarré. Ved eksplorativ laparotomi blev der vurderet pæne forhold intraabdominalt. Der blev foretaget bloddyrkning × 2, som tilsvarende to måneder tidligere påviste C. glabrata i to ud af to kolber, og der var intet resistenssvar. Klinisk observeredes et blodtryk på 91/58 mmHg, sinustakykardi, takypnø med behov for 4 l nasalt ilttilskud og tiltagende konfusion. Patienten var ydermere sengeliggende. En CT af thorax blev beskrevet med bilateral bronkopneumoni og bilateral pleuraeffusion. Ved en transtorakal ekkokardiografi (TTE) blev der fundet en 20 × 25 mm stor, mobil vegetation på aortaklappen (Figur 1), moderat obstruktion, gradient over aortaklappen på 54 mmHg, let aortainsufficiens uden større klapdestruktion og venstre ventrikel ejection fraction på 60%. Patienten diagnosticeredes således med C. glabrata-endokarditis. Der blev afstået fra transøsofagal ekkokardiografi, da diagnosen var sikker ud fra TTE. I samråd med Rigshospitalet blev det vurderet, at kirurgisk behandling ikke var udelukket, men at der forventedes et langvarigt, kompliceret forløb med høj mortalitetsrisiko. På baggrund af den medtagne kliniske tilstand og samtidig pneumoni blev det besluttet i første omgang at tillægge antifungal behandling med i.v. echinocandin og forsøge at optimere tilstanden inden senere revurdering af, om patienten skulle flyves til Rigshospitalet til kirurgisk behandling. I løbet af de kommende to døgn blev patienten ukontaktbar og døde kort inden, den antifungale behandling ankom til Grønland.

Diskussion

I sygehistorien er endokarditisdiagnosen, forudgået af ubehandlet candidæmi to måneder tidligere, tilkommet i forbindelse med kirurgisk behandlet tyndtarmsileus med postoperativt ophold på intensivafsnit. Candidæmi har en mortalitet på op mod 40% og bør behandles bl.a. for at undgå spredning til sekundære foci, som f.eks. endokarditis [3]. C. glabrata endokarditis er meget sjældent forekommende. Den præcise incidens er derfor behæftet med nogen usikkerhed, men er i et stort internationalt studie opgjort til 0,2% af alle endokarditistilfælde [4]. C. glabrata er naturligt azolresistent, og fluconazol er derfor uegnet som behandling. I stedet behandles med amphotericin B eller echinocandin. Angående endokarditis forårsaget af svamp foreligger der grundet sygdommens sjældenhed ikke prospektive randomiserede trials. Et systematisk review angiver overall mortality rate på 40% og bedre overlevelse ved kombineret kirurgisk og antifungal behandling sammenholdt med antifungal behandling alene [5].