Føtal akinesi-hypokinesi-deformationssekvens

Føtal akinesi-hypokinesi-deformationssekvens (FADS) indebærer arthrogryposis congenita multiplex, ansigtsmalfomationer, lungehypoplasi, intrauterin væksthæmning, polyhydramnios og kort navlesnor. FADS skyldes manglende fosterbevægelser in utero, oftest pga. neuromuskulær lidelse. FADS er forbundet med stor mortalitet, og børnene dør oftest af respirationsproblemer, der er betingede af lungehypoplasi. Derfor er prænatal diagnostik relevant og kan foretages enten ultrasonisk eller genetisk, når tilstanden er udtalt, eller når en specifik tilgrundliggende lidelse med kendt genetik mistænkes.

I 1974 beskrev Pena og Shokeir [1] hos nyfødte børn et syndrom, der består af følgende seks symptomer: arthrogryposis congenita multiplex (AMC), ansigtsdeformeringer, lungehypoplasi, polyhydramnios, væksthæmning samt kort navlesnor. De mente, at tilstanden skyldes mangelfulde fosterbevægelser. I 1983 viste Moessinger [2] ved dyreforsøg, at man med daglige injektioner af kurare hos rotter kunne forårsage muskelparalyse og føtal hypokinesi. Derved kunne han fremkalde en lignende tilstand, som han i stedet kaldte føtal akinesi-hypokinesi-deformationssekvens (FADS). Siden 1974 er andre symptomer beskrevet som en del af syndromet: høj gane, ganespalte, klokkeformet thorax, tynde knogler evt. med frakturer og præmatur fødsel [3, 4]. Næsten alle børn er døde kort tid efter fødslen, oftest pga. lungehypoplasi.

Da FADS ikke er nogen helt sjælden sygdom [5], er formålet med denne artikel at gøre opmærksom på tilstanden.

Materiale og metoder

Litteraturgennemgangen er baseret på søgninger i MEDLINE-baserede databaser, og primært er der søgt i PubMed og EMBASE. Søgningerne er foretaget ved hjælp af ordene FADS, Fetal Akinesia, Fetal Akinesia-hypokinesia, Fetal Akinesia-hypokinesia Deformation Sequence og Oligohydramnios sequence enten alene eller i kombination med arthrogryposis, arthrogryposis congenita multiplex og hydrops . Der er foretaget manuel gennemgang af referencelister i de fundne artikler, og nøglearbejder af såvel ældre som nyere dato er identificeret og fremskaffet.

Lungehypoplasi defineres patologisk-anatomisk som ratioen mellem vægt af lunger og kropsvægt. Grænsen for, hvornår man ud fra lunge-kropsvægts-ratio siger, at et barn har lungehypoplasi, afhænger altså af gestationsalderen. Ved en gestationsalder under 28. uge defineres lungehypoplasi som en ratio på under 0,015, mens ratioen skal være under 0,012 ved en gestationsalder over 28. uge [6]. Radiologisk lungehypoplasi defineres som en liggende røntgenoptagelse af thorax foretaget i anterior-posterior retning, hvor lungerne er små, og hvor diafragma står højere end forreste grænse af sjette costa [7].

Intrauterin væksthæmning er til stede, når fødselsvægten er < 10-percentilen for vægten i forhold til gestationsalder [8, 9].

Diagnosen polyhydramnios stilles enten ved ultralyd (hvor der er > 1.500 ml fostervand eller et amnionvæske indeks > 20), ved at måle fostervandsmængde > 1.500 ml i forbindelse med fødslen eller ved palpation af uterus.

Diskussion

Under den føtale udvikling er fosterbevægelser nødvendige for at opnå optimal udvikling af muskler og led. Såfremt leddene ikke bevæges, fikseres de, idet der dannes øget bindevæv omkring dem. Samtidig opstår forkortning af sener og ligamenter. Dette kaldes AMC og defineres som bevægelsesindskrænkning og kontraktur af ekstremiteterne. Den klassiske form for AMC afficerer hænder, håndled, albuer, skuldre, hofte, knæ og fødder. I de alvorligste tilfælde er næsten ethvert led i kroppen afficeret, inklusive ryg og kæbe. I enkelte mildere tilfælde er der kun få afficerede led, og graden af bevægelighed i leddene er næsten normal. Antallet af involverede led og graden af bevægelsesindskrænkning er således forskellig fra barn til barn, men der er flere gennemgående træk [10]: Både arme og ben er afficerede, og håndled/fodled er mest deformerede. Leddene i arme og ben kan være helt fikserede og uden nogen som helst bevægelighed. Muskler i arme og ben er atrofiske eller med nedsat kraft, og hofterne kan være dislocerede.

Der kan yderligere udvikles reduceret knoglemasse og gracile knogler. Dette kan bidrage til den intrauterine væksthæmning [11].

Ved FADS ses også kranie- og ansigtsdeformiteter såsom høj gane, ganespalte, lavtsiddende ører og lille hage [3, 4].

Fostret påbegynder respirationsbevægelser tidligt i andet trimester, men pga. manglende bevægelser af brystkassen opstår ved FADS lungehypoplasi, og thorax bliver ofte klokkeformet.

Navlesnorens længde øges med stigende gestationsalder og er afhængig af mængden af fosterbevægelser [12]. Ved termin er længden gennemsnitlig 60 cm. En kort navlesnor defineres som en navlesnor < 32 cm. Ved hypokinesi kan derfor ses kort navlesnor, som kan give komplikationer ved en vaginal fødsel.

Polyhydramnios opstår, når fostret pga. hypokinesi sluger en mindre mængde fostervand end normalt [6].

Enkelte af børnene er hydrope pga. anormaliteter i lymfesystemet [13, 14].

Et nyfødt barn med klassisk FADS vises på Figur 1 .

FADS er forbundet med stor mortalitet, og børnene dør oftest af respirationsproblemer, der er betingede af lungehypoplasi. Til vort kendskab er der kun beskrevet syv børn med FADS, som har levet længere end den første måned, og heraf har kun to overlevet første leveår - længst 20 måneder [15].

Årsagerne til FADS er:

1. Neurale - dvs. malformation/malfunktion af det centrale nervesystem f.eks. pga. hjernemisdannelser eller spinal muskelatrofi [16, 17]

2. Muskulære - f.eks. kongenit muskeldystrofi eller kongenit myoton dystrofi [10, 18]

3. Maternel myastenia gravis under graviditeten, hvor antistoffer over for acetylkolinreceptorene passerer placenta og afficerer fostret [19]

4. Restriktiv dermopati [20]

5. Idiopatiske [21].

I litteraturen er der enighed om, at FADS skyldes de nævnte faktorer. Men der er uenighed om, hvorvidt syndromet også kan skyldes eksterne faktorer, så som oligohydramnios som følge af urinvejsmisdannelser eller langvarig vandafgang. I flere publikationer [2, 3, 22] beskrives, at oligohydramnios, der resulterer i sparsom plads for fostret og bevægelsindskrænkning, kan kaldes FADS. Men ifølge Rodríquez & Palacios [10] bør disse tilfælde ikke benævnes FADS, men oligohydramnios sekvens (OS). FADS og OS er således to forskellige syndromer, ved hvilke børnene har følgende fælles symptomer: AMC, kraniofaciale anomalier, pulmonal hypoplasi, kort navlesnor og intrauterin væksthæmning. Dvs. at hvor FADS er kendetegnet ved at kunne have polyhydramnios, har børnene med OS sparsomt fostervand [10].

AMC optræder oftest som et selvstændigt fænomen og er et udtryk for, at noget i eller uden for fostrets krop har begrænset dets spontane bevægelser. Det er først, når der ud over AMC også er f.eks. lungehypoplasi, kort navlesnor eller polyhydramnios, at man skal mistænke enten FADS eller OS. AMC skal derfor opfattes som et symptom, som kan optræde alene eller som et led i en misdannelsessekvens som FADS eller OS.

Da FADS er betinget af forskellige tilgrundliggende lidelser, er der ikke en entydig genetik. Prænatal diagnostik er mulig enten ultrasonisk, når tilstanden er udtalt, eller genetisk, når en specifik tilgrundliggende lidelse med kendt genetik mistænkes [23, 24]. Ultrasonisk kan mistanken om FADS vækkes ved at påvise en fortykket nakkefold omkring 12.-13. gestationsuge [24, 25]. Hvis der ved denne skanning er mistanke om FADS, bør der laves opfølgende misdannelseskontrolskanninger senere i graviditeten. Endvidere bør man tilbyde forældrene diagnostiske ultralydsskanninger ved kommende graviditeter, dels for at diagnosticere nye tilfælde, dels pga. forældrenes angst for gentagelse.

Konklusion

FADS er forbundet med stor mortalitet, og børnene dør oftest af respirationsproblemer, der er betingede af lungehypoplasi. FADS er betinget af forskellige tilgrundliggende lidelser, og derfor er der ikke en entydig genetik. Prænatal diagnostik er mulig ultrasonisk, når tilstanden er udtalt, eller genetisk, når en specifik tilgrundliggende lidelse med kendt genetik mistænkes.

Allan Bayat , Kroghsgade 16, 1., 8000 Århus C. E-mail: bayabayabayat@hotmail.com

Antaget: 23. august 2009

Først på nettet: 11. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen