Fokuseret hjerteultralyd i akutmedicin

Point of care-UL (PoCUS) vinder stigende udbredelse i Danmark inden for flere specialer. Efter etableringen af akutmodtagelser og specialet i akutmedicin er PoCUS blevet er en integreret undersøgelsesmodalitet sammen med den objektive undersøgelse ved vurderingen af den akutte patient [1].

PoCUS er kendetegnet ved at foregå der, hvor patienten befinder sig, og UL-fundene tolkes altid i den aktuelle kliniske situation sammen med symptomer, den objektive undersøgelse og øvrige parakliniske fund til et samlet klinisk billede [2]. UL-fundene må aldrig stå alene. Ydermere er undersøgelsen fokuseret, hvorved forstås, at undersøgelsens formål er at besvare prædefinerede, akut klinisk relevante ja/nej-spørgsmål, frem for at der måles kvantitative UL-parametre. PoCUS er således i billedkvalitet og omfang inferiør i forhold til en konventionel UL-undersøgelse som f.eks. ekkokardiografi. Til gengæld er PoCUS let tilgængelig og kan gentages ved behov på alle tider af døgnet [3].

Ekkokardiografi er en komplet og standardiseret undersøgelse af hjertet, der giver detaljeret viden om hjertets funktion og morfologi og foretages af en kardiolog [4]. I lyset af behovet for at kunne foretage fokuseret UL af hjertet, er der udviklet talrige forskelligartede protokoller til at skanne hjertet problemorienteret, f.eks. focus assessed transthoracic echocardiography (FATE) [5], bedside limited echocardiography by the emergency physician (BLEEP) [6] og bedside echocardiographic assessment for trauma/critical care (BEAT) [7]. I 2014 blev der udfærdiget et konsensusdokument, hvor man enedes om navnet fokuseret hjerte-UL (FoCUS, focused cardiac ultrasound) samt om formålet med og indholdet af denne undersøgelse [8]. På denne baggrund har Dansk Selskab for Akutmedicin, Dansk Cardiologisk Selskab og Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin forfattet et fælles holdningspapir om brugen af hjerte-UL på akutmodtagelserne [9].

FoCUS udgør sammen med den fokuserede UL-undersøgelse af underekstremiteterne for dyb venetrombose, lunge-UL samt abdominal og muskuloskeletal UL et obligat element i den akutmedicinske specialelægeuddannelse. Alle hoveduddannelseslæger skal certificeres i PoCUS gennem teoretisk e-læring, et todages praktisk kursus, ved at foretage mindst 25 superviserede skanninger per protokol og bestå en praktisk prøve for at få godkendt deres uddannelseselement.

Formålet med denne artikel er at beskrive indikation, udførelse og tolkning af FoCUS inden for akutmedicin og bibringe en forståelse af, hvorledes denne adskiller sig fra en komplet standardiseret ekkokardiografi.

FORBEREDELSE

Indikation

FoCUS udføres i tillæg til den øvrige diagnostik hos den akutte patient med kardielle eller pulmonale symptomer f.eks. åndenød, synkope og brystsmerter, ved mistanke om væskeubalance og ved en række andre tilstande som f.eks. shock, traume eller hjertestop. FoCUS bør i reglen kobles med en fokuseret lunge-UL, for at man kan identificere patologi, der kan have det samme symptombillede, eller som kan påvirke både hjertet og lungerne [10].

Probe

Til FoCUS bør man benytte den specifikke hjerteprobe (sektorprobe, phased array-proben), der er optimeret til skanning af hjertet.

Skanningsprotokol

Ved FoCUS bør hjertets strukturer optimalt visualiseres i to eller flere planer for at kunne be- eller afkræfte en given tilstand. Dette vil dog ikke altid være opnåeligt i den akutte situation. Som minimum forsøges at opnå følgende fem standardiserede projektioner ved at placere proben tre steder på thorax (Figur 1A): subxifoidt firekammerbillede (S4C) (Figur 1B), subxifoidt vena cava inferior-billede (SIVC) (Figur 1C), apikalt firekammerbillede (A4C) (Figur 1D), parasternalt længdesnitsbillede (PLAX) (Figur 1E) og parasternalt tværsnitsbillede (PSAX) (Figur 1F).

Lejring

Den optimale lejring af patienten er rygleje ved S4C og SIVC og venstre sideleje ved A4C, PLAX og PSAX. I en akut situation er det ofte ikke muligt at lejre patienten optimalt. I så fald foretages alle projektioner typisk i rygleje, hvor patienten ligger eller halvsidder.

PATOLOGISKE FUND OG TOLKNING

FoCUS er problemorienteret, og ved undersøgelsen forsøger man at besvares følgende ja/nej-spørgsmål: Er der tegn på perikardieeffusion? Er der tegn på højresidig belastning? Er der tegn på påvirket venstresidig pumpefunktion? Er der tegn på abnorm IVC?

Er der tegn på perikardieeffusion?

En perikardieeffusion er en øget mængde væske eller blod i hjertesækken, hvilket på UL vil fremstå som en sort (anekkoisk) bræmme (Figur 2A). Perikardieffusion kan opstå i forbindelse med en række tilstande, f.eks. cancer, infektion og traume, og kan være af både akut og kronisk karakter [11]. Det er ikke mængden af perikardievæske, der er afgørende for hjertets pumpeevne, men derimod hastigheden, hvormed væsken er dannet, samt patientens øvrige hæmodynamiske tilstand og habituelle hjertefunktion. Ved FoCUS kan perikardieeffusion påvises med høj præcision [12], men det ligger uden for FoCUS’ område at kvantificere den hæmodynamiske påvirkning rent ultrasonisk. I den akutte situation vil en påvist perikardieeffusion derfor som regel altid skulle følges op af en kardiologisk vurdering med ekkokardiografi. Hvis patienten er hæmodynamisk ustabil, er en påvist perikardieeffusion ensbetydende med, at patienten har hjertetamponade, og patienten skal konfereres akut mhp. periokardiocentese.

Der er flere potentielle faldgruber ved vurdering af, om der foreligger perikardieeffusion. Hyppigst er perikardielt fedtvæv (Figur 2B), hvor der kan ses grålige strukturer i hjertesækken, der bevæger sig med hjertets kontraktioner. Derudover kan en venstresidig pleuraeffusion fejlfortolkes som en perikardieeffusion, men som regel kan patofysiologien afklares ud fra PLAX-projektionen (Figur 2C).

Er der tegn på højresidig belastning?

Højresidig belastning er udtryk for påvirkning af højre ventrikels funktion og kan ses ved lungeemboli og en række kroniske tilstande, herunder kronisk obstruktiv lungesygdom, venstresidig hjertesygdom og hjerteklapsygdom [13]. Højresidig belastning vurderes ved en visuel bedømmelse af højre ventrikels størrelse i forhold til den venstre i A4C (Figur 2D) [14]. Hvis højre ventrikel er lige så stor eller større end den venstre, vurderes den at være forstørret. Herudover vurderes venstre ventrikel, der pga. trykket fra den højre ventrikel kan antage D-konfiguration i PSAX-projektionen (Figur 3A).

Ved FoCUS kan man ikke afgøre, om en forstørret højresidig ventrikel er akut eller kronisk. En dilateret højre ventrikel hos en akut påvirket patient uden kendt lunge- eller hjerteklapsygdom kan være tegn på lungeemboli [15]. Omvendt vil en dilateret højre ventrikel hos en ikkeakut påvirket patient med kendt lunge- eller hjertesygdom typisk tolkes som forårsaget af kronisk trykøgning i det pulmonale kredsløb [16].

Er der tegn på påvirket venstresidig pumpefunktion?

Den venstresidige pumpefunktion vurderes som værende normal, nedsat (i let, moderat eller svær grad) eller hyperdynamisk. Påvirket venstresidig pumpefunktion kan ses ved f.eks. hjertesvigt, hvor den typisk vil være nedsat, eller ved hypovolæmisk shock, hvor den kan være hyperdynamisk. Ved FoCUS vurderes pumpefunktionen ved eyeballing baseret på en række pejlemærker, f.eks. bevægeligheden af mitralklappens anteriore flig, ensartet sammentrækning af venstre ventrikel og myokardiets fortykkelse under sammentrækningen (Figur 3B) [17, 18]. Fund af påvirket pumpefunktion og dennes betydning i akutfasen vurderes sammen med andre UL-fund og objektive fund til et samlet klinisk billede. F.eks. tyder nedsat hjertepumpefunktion ved FoCUS i kombination med multiple bilaterale B-linjer ved lunge-UL på hjertesvigt med lungestase eller lungeødem.

Er der tegn på abnorm vena cava inferior?

IVC er en dynamisk struktur, der normalt ændrer diameter i takt med respirationen. Opmåling af IVC’s diameter ved eksspiration og inspiration har været tilskrevet stor betydning bl.a., at man vha. den skulle kunne vurdere hydreringsgrad, forudse væskerespons og diagnosticere akut hjertesvigt, men evidensen er modstridende [19-22]. I akutmedicinsk setting anvendes en visuel bedømmelse af IVC i dens yderpunkter under in- og eksspiration: En IVC, der er helt eller næsten sammenklappet, kan tyde på, at patienten har brug for mere intravaskulært volumen (Figur 3C) [23], hvorimod en IVC med stor diameter og uden eller med minimalt kollaps kan tyde på forhøjet tryk i højre side af kredsløbet, som det f.eks. kan ses ved lungeemboli og hjertetamponade eller som tegn på, at patienten er overhydreret (Figur 3D) [15]. I alle tilfælde skal de ultrasoniske fund holdes op mod patientens hæmodynamiske status og øvrig klinik herunder andre UL-fund på især hjertet og lungerne.

FORDELE OG BEGRÆNSNINGER

Det er vigtigt at kende forskellen på en FoCUS og en ekkokardiografi, så den rette modalitet anvendes i den rette kontekst. FoCUS giver akutmedicineren muligheden for at hurtigt identificere visse akutte kardiologiske tilstande og iværksætte akutte tiltag f.eks. behandling af lungeødem/-stase, væskebehandling og videreudredning for lungeemboli, men det er samtidigt vigtigt at erindre undersøgelsens begrænsninger. FoCUS ændrer ikke ved indikationen for en ekkokardiografi. Ekkokardiografien har sin styrke i både at kunne besvare de akutte, fokuserede kliniske spørgsmål og de komplekse spørgsmål om hjertets kamre, klapper og store kar, som ligger ud over, hvad der kan detekteres ved FoCUS.

Om end FoCUS kan forekomme simpel i forhold til ekkokardiografi, og flere studier har vist, at de rent ultrasoniske fund er relativt nemme at detektere [12, 24, 25], skal man ikke underkende, at fortolkningen, hvor UL-fundene skal integreres sammen med de øvrige fund til en samlet vurdering, kan være udfordrende og kræve klinisk erfaring.

DOKUMENTATION

FoCUS skal altid dokumenteres i journalen. Det gælder både de konkrete UL-fund og tolkningen af disse i relation til patientens aktuelle kliniske situation [26]. I Tabel 1 er der angivet et forslag til dokumentationskravene til FoCUS foretaget i en akutmodtagelse. Derudover bør UL-billederne og -videoerne kunne lagres i et elektronisk arkiv, så de kan anvendes som yderligere dokumentation, understøtte klinikeren ved samråd med andre specialer, anvendes af kardiologen samt bruges til kvalitetssikring, audit og undervisning. Indtil videre foreligger der ikke er et juridisk bindende krav om lagring af UL-billeder og -videoer. Det påhviler sygehusledelsen eller afdelingsledelsen at træffe beslutning herom. Dokumentation og lagring må dog aldrig forsinke den akutte behandling.

KONKLUSION

FoCUS er en fokuseret point of care-UL-undersøgelse af hjertet og anvendes under og sideløbende med den øvrige initiale diagnostik af den akutte patient, der henvender sig med symptomer, der giver mistanke om kardiopulmonal lidelse. FoCUS kan ikke erstatte en akut ekkokardiografi, og det er altid vigtigt at konferere med en kardiolog ved tvivl. FoCUS muliggør, at patienterne kan udredes hurtigere, og akutte behandlingstiltag kan iværksættes, uden at man nødvendigvis skal afvente resultaterne fra en ekkokardiografi eller overflytning til en kardiologisk specialafdeling.

Korrespondance Michael Dan Arvig. E-mail: doktorarvig@gmail.com

Antaget 25. april 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 19. juni 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V02230130