Forældrevurdering af talesprog og generel trivsel hos børn med cochleaimplantat

Introduktion: Formålet med artiklen var at præsentere resultater relateret til tale, sprog og trivsel baseret på forældrevurdering af 62 børn med cochleaimplantat (CI) fra Østdansk Center for CI, Amtssygehuset i Gentofte. Der blev benyttet spørgeskemaer, der var postomdelt til forældrene, og anamnestiske oplysninger.

Materiale og metoder: Der indgik 62 svært hørehæmmede/døve børn, der var opereret på Amtssygehuset i Gentofte med efterfølgende justering af taleprocessoren i perioden 1993-2003.

Resultater: Følgende forhold blev fundet at have signifikant sammenhæng med barnets talesproglige præstation: Den periode barnet havde anvendt CI, skoleplacering og forældrenes kommunikationsform. Signifikant sammenhæng blev også fundet mellem institutions-/skoleplacering og sprogkoden anvendt i hjemmet. Tres ud af 61 børn trivedes tilfredsstillende eller særdeles tilfredsstillende.

Konklusion: Børn trives tilfredsstillende efter CI. Længden af tidsrummet CI er anvendt, skoleplaceringen og forældres kommunikationsform har betydning for barnets talesproglige præstation.

Et cochleaimplantat (CI) er et elektronisk apparat, der indopereres i cochlea hos svært hørehæmmede/døve med henblik på elektrisk stimulation af ganglion spirale [1]. Hvis operation og tilpasning forløber optimalt, vil brugeren kunne høre lyde i frekvensområdet 125-8.000 Hz. Den svageste lyd, der gengives ved hjælp af et CI er 25-30 dB hearing level (HL), og den kraftigste er ca. 70 dB HL. Der er hørbarhed for lyde kraftigere end 70 dB HL, men disse lyde gengives som komprimerede. Et CI giver således adgang til de lyde, der er afgørende for taleopfattelsen. Forståelse af tale og udvikling af talesprog med et CI kræver oftest intensiv optræning og vedvarende stimulation med talesprog [2].

Et barn med kongenit, præverbal døvhed har en hørealder på nul år ved processortilslutningen. Man kan således betragte barnet som auditivt nyfødt. Normal perceptiv og produktiv talesprogsudvikling forløber over en treårig periode [3], og dette skal tages i betragtning når et CI-barn skal vurderes talesprogligt [4]. Udviklingen af talesproget kan imidlertid have et noget anderledes forløb hos et CI-barn end hos normalthørende, da barnets kronologiske alder og dermed kognitive udvikling er foran dets hørealder. Mange af børnene har før operationen været sprogligt stimuleret med tegnsprog og/eller dansk med støttetegn og har derfor allerede udviklet en for-ståelse for sproglige repræsentationer og kommunikations-strategier. Disse faktorer er medvirkende til, at børnene i nogle tilfælde hurtigere tilegner sig mere avancerede talesproglige færdigheder end normalthørende med samme hørealder [5].

Formålet med en implantation er som udgangspunkt udvikling af talesprog og talesprogsforståelse, således at barnet i videst muligt omfang kan fungere i det hørende kommunikationssamfund. I denne sammenhæng er det vigtigt at understrege følgende faktorers betydning for udbyttet af et CI: 1) Barnets alder ved indsættelsen af CI. Hjernens plasticitet og modtagelighed for nye typer stimuli er nær de 100% op til toårsalderen. Efter fireårsalderen aftager plasticiteten meget, og ved syvårsalderen er den nede på ca. 15% [6]. 2) Barnets egne resurser. For normalthørende børn er der stor variation i, hvor hurtigt den talesproglige udvikling foregår. Det samme gør sig gældende for CI-børn. Der kan være generelle indlæringsvanskeligheder eller specifikke sproglige vanskeligheder, såsom dysfasi og dysleksi, som kan være helt eller delvist skjulte pga. hørenedsættelsen/døvheden [7]. 3) Forældrenes motivation og støtte. Som ved alle andre fortløbende rehabiliterings/ habiliteringsforløb hos børn er forældrenes rolle i forløbet af afgørende betydning. Specifikt for forældrene til CI-børn gælder, at flere af dem skal skifte kommunikationsstrategi over for deres barn, fra døves tegnsprog uden stemme til dansk med støttetegn. 4) Motivation og støtte fra institution og skole. Den institution eller skole, barnet opholder sig på til daglig, spiller en central rolle i hele forløbet. Dagtimerne er den tid på dagen, hvor barnet er mest vågent og modtageligt for sanseindtryk. Derfor er den sproglige kode i institutionen og skolen særdeles vigtig. I de senere år har man i flere udenlandske studier med stort datamateriale undersøgt forskellige faktorers betydning for den talesproglige udvikling hos CI-børn [8]. Det er bl.a. blevet dokumenteret, at den sprogkode, der anvendes over for barnet efter operationen, er af afgørende betydning for det talesproglige udbytte. 5) Teknisk optimering. Korrekt indstilling af taleprocessoren er udgangspunktet for, at barnet kan udvikle sin auditive sans. Derfor bliver indstillingen kontrolleret med jævne mellemrum og optimeret om nødvendigt. CI-børn af to døve forældre udgør en særlig gruppe, idet deres første sprog må være tegnsprog. Denne gruppe har brug for en anden form for vejledning pga. tosprogsproblematikken.

I Danmark, hvor der er mere end ti års erfaring med pæ-diatrisk CI-behandling ved henholdsvis Østdansk Center for CI og Vestdansk Center for CI, er følgende retningslinjer for behandling med CI beskrevet: »Formålet med en cochleaimplantatbehandling er at give børn en mulighed for at tilegne sig en talesproglig kommunikation evt. med tegn som støtte. Ud fra en neurolingvistisk synsvinkel er det uhensigtsmæssigt at basere habiliteringen/rehabiliteringen på tosproglig kommunikation (dansk og døves tegnsprog). Derfor tilbydes forældre til døvfødte børn principielt ikke cochleaimplantatbehandling af deres barn, såfremt døves tegnsprog ønskes som barnets første sprog. Undtagelse fra denne retningslinje er børn med tillægshandikap og døve børn af døve forældre. Med hensyn til aldersgrænse for CI-behandling gælder det for døvfødte børn, at operation foretages til og med det fyldte femte år« [9].

Materiale og metoder

Der blev postomdelt spørgeskemaer til familierne til de første 74 børn, der fik indopereret CI ved Østdansk Center for CI, Amtssygehuset i Gentofte. I alt blev 62 (83,8%) sp ørgeskemaer besvaret. For de 12 familier, som ikke besvarede, gælder det, at deres børn anvender CI, og årsagen til den manglende besvarelse er ukendt. Der ses ikke noget mønster for popula-tionen af ikkerespondenter. En familie har ikke modtaget spørgeskemaet, da de ikke har ønsket det, og barnet anvender ej heller CI. Resultaterne er baseret på det udsendte spørgeskema fra juni 2003.

De 62 børn har alle fået diagnosticeret klinisk døvhed ved umålelige eller svært øgede tærskler ved elektrokokleografi. Børnene har ikke profiteret af høreapparater set i relation til udvikling af tale og talesprogsforståelse. Computertomografi (CT) og/eller magnetisk resonans (MR)-skanning af cochlea er foretaget på alle 62 børn inden operationen. Alle børn har fået foretaget en psykologisk og pædagogisk vurdering præoperativt [10]. Medianalderen ved implantationen var tre år med en spredning fra syv måneder til 12 år. Kønsfordeling var 34 drenge og 28 piger. Diagnoserne fremgår af Tabel 1.

Spørgeskemaer til familier med CI-børn er blevet udsendt en gang årligt siden 1996 (undtagen i 1998). Forældrene anmodes om at besvare en række spørgsmål af anamnestisk karakter og vurdere barnets talesproglige, kommunikative og auditive niveau ud fra fire klassifikationer (Tabel 2). I de besvarelser, hvor der er sat kryds i flere kategorier eller mellem kategorierne, er det konsekvent den laveste kategori, som er anvendt i opgørelsen.

Følgende faktorer er blevet analyseret i forhold til auditivt og talesprogligt niveau: antal måneder efter switch-on (tilslutning af processoren), alder ved indoperation af CI, institutions- og skoleplacering og sprogkode anvendt i hjemmet. Vedrørende institutions- og skoleplacering er følgende faktorers betydning blevet undersøgt: Alder ved indoperation af CI, tidligere institutionsplacering og sprogkode i hjemmet i forhold til institutions/skoleplacering. Endvidere er børnenes generelle trivsel blevet undersøgt ved forældrevurdering på en visuel analogskala.

Af de 62 børn havde 19 en hørealder på minimum tre år. En stor del af resultaterne vedrørende de undersøgte faktorer stammer fra disse 19 børn. Tretten af de 19 børn med minimum tre års hørealder var på skoleniveau. Totalt var 27 CI-børn på skoleniveau. Resten af populationen, dvs. 35 børn, var på førskoleniveau.

De statistiske analyser er foretaget af Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Københavns Amt. Fishers eksakte test er benyttet til den statistiske behandling af resultaterne. Testene er udført på niveau 5%. Nogle data er deskriptive, da der for få observationer til statistisk behandling.

Resultater

Alle resultater fremgår af Tabel 3 og Tabel 4.

Af de 62 børn, der indgik, var kun tre i kategori D, og af disse tre børn var der kun en, der reelt ikke anvendte sit CI. To af børnene var udelukkende tegnsprogsbrugere, men anvendte CI. Der blev fundet signifikant sammenhæng mellem placeringen i kategorierne ADCD og hørealder. Jo længere tids anvendelse af CI, jo længere rykker børnene mod kategori A og B - og væk fra kategori D og til dels C (Tabel 3).

I gruppen af de 19 børn med minimum tre års hørealder var der ingen sammenhæng mellem placering i kategorierne A, B, C og D og alder ved indoperation af CI. Det bemærkes dog, at de to børn, der var opereret i 0-11-måneders-alderen, ikke klarede sig dårligere end kategori B. Ingen af de 19 børn i denne gruppe blev placeret i kategori D (Tabel 3). Der var signifikant sammenhæng mellem placeringen i kategorierne A, B, C og D og den sprogkode, der blev anvendt ved kommunikation i hjemmet. For de syv børn, der blev placeret i kategori A gjaldt, at der udelukkende blev kommunikeret med dansk talesprog i hjemmet (Tabel 3).

Tretten af de 19 børn med en minimum hørealder på tre år gik i skole. I denne gruppe var der signifikant sammenhæng mellem placeringen i kategorierne A, B, C og D og typen af skole (enkeltintegreret/centerskole/døveskole) (Tabel 3), mens der ikke var sammenhæng mellem typen af skole og alder ved indoperation af CI (Tabel 4).

I alt 27 børn gik i skole. Der var ingen sammenhæng mellem typen af skole og tid efter switch-on (Tabel 4). Hos 26 af disse børn var der oplysning om sprogkode i hjemmet. Der blev fundet signifikant sammenhæng mellem sprogkoden i hjemmet og typen af skole. Kun et af ni børn, for hvem sproget i hjemmet var »udelukkende dansk talesprog«, gik på døveskole. Ingen af børnene, for hvem sproget i hjemmet var »skiftevis dansk talesprog og tegnsprog«, var placeret i normalt hørende klasser/enkeltintegrerede (Tabel 4).

Der mangler oplysning om tidligere institutionsplacering for 11 børn, for de 16 øvrige skolebørn var tendensen, at de, der var startet i basisinstitution (vuggestue/børnehave for døve og hørehæmmede børn) fortsatte i døveskoleregi (Tabel 4).

I alt 35 børn havde på opgørelsestidspunktet endnu ikke nået skolealderen. I denne gruppe var der signifikant sammenhæng mellem sprogkoden i hjemmet og institutionsplaceringen (enkeltintegreret/udslusningsordning/basisinstitution) (Tabel 4).

Den generelle trivsel blev oplyst for 61 børn. Der blev scoret på en visuel analogskala fra 0 til 6, med 0 som ikketilfredsstillende og 6 som meget tilfredsstillende. Der er en tydelig tendens til, at alle børn trivedes i den tilfredsstillende ende af skalaen. Kun et barn blev placeret i den utilfredsstillende ende af skalaen (Tabel 4).

Diskussion

Der er udført Fishers eksakte test for en række variable, som alle er karakteriseret ved at være »tynde«, dvs. have få observationer i hver kategori. Der findes signifikante sammenhænge for nogle variable, men ikke for andre. I de tilfælde, hvor der ikke er signifikant sammenhæng, kan det enten være, fordi der faktisk ikke er sammenhæng mellem de undersøgte variable, eller fordi der er for få observationer. Det kan endvidere diskuteres, om A-, B-, C- og D-kategorierne er sensitive nok til at kunne anvendes til vurdering af børns auditive og talesproglige udvikling. Til sammenligning anvendes i Nottingham Peadiatric Cochlear Implant Programme to vurderingsskalaer Capacity of Auditory Performance (CAP) og Speech Intelligibility Rating (SIR) [11], som tilsammen har 12 svarkategorier mod de fire ABCD-kategorier. CAP og SIR udfyldes primært af forældrene, men kan også udfyldes af professionelle. Forældrespørgeskema er anvendt, fordi man ved Østdansk Center for CI har anvendt dette spørgeskema siden 1993, og det er ønskeligt at kunne bearbejde data bagud kompatibelt. Ved opstarten af Østdansk Center for CI var der ikke resurser til og erfaring med anvendelse af et sprogligt testbatteri. Et sådant blev imidlertid indført i 2004 og anvendes sammen med nærværende spørgeskema som dokumentation for CI-børnenes høremæssige og talesproglige udvikling.

Der findes signifikant sammenhæng mellem længden af den tid barnet har anvendt CI og den talesproglige præstation, dvs. jo længere tid efter switch-on, jo bedre talesproglig præstation. Dette stemmer helt overens med viden om generel sproglig udvikling [3] og resultaterne af flere internationale studier [12]. Moog et al har fundet klar signifikans mellem talesprogligt udbytte og hørealder med CI. Med fem års CI-anvendelse scorer CI-børnene tæt på normalt hørende børns impressive og ekspressive talesprog. Det skal anføres, at Moog et al's data er indsamlet ved et sprogligt testbatteri, hvorfor det kan diskuteres, om disse data er direkte sammenlignelige med data baseret på forældrevurderinger.

Skoleplaceringen har signifikant sammenhæng med barnets sproglige præstation. For skolebørnene gælder det, at alle i klassifikation C går i døveskole, og andelen som er enkeltintegreret er højere i klassifikation A end i B. Hvorvidt de børn, der eksempelvis går i døveskole generelt ville klare sig bedre ved en anden skoleplacering, kan ikke umiddelbart konkluderes. Datasættet er for lille til, at der kan foretages signifikansberegning på, om tidligere institutionsplacering har sammenhæng med senere skoleplacering, men tendensen er, at de børn, der er startet i basisinstitution fortsætter i døveskoleregi.

Der er ikke sammenhæng mellem alder ved operation og skoleplacering og mellem antal måneder med CI og skoleplacering. Dette resultat er i modstrid med resultaterne af flere nyere internationale studier. I flere undersøgelser [13, 14] har man påvist, at jo yngre barnet er ved operation, og jo længere tid det har brugt CI, des større er tendensen til placering i institutioner og skoler for normalt hørende børn. Man kan derfor gøre sig følgende overvejelser: Er der i Danmark tilstrækkelige skoletilbud til CI-børnene? Er de eksisterende skoletilbud fleksible nok i forhold til udslusning til skoler, hvor der er normalt hørende børn?

Undersøgelsens resultater understreger forældrenes signi-fikante betydning for udbyttet af brug af CI. Når der udelukkende tales dansk i hjemmet, opnår børnene talesproglig placering i klassifikationen A. Ligeledes er der en signifikant sammenhæng mellem institutions/skoleplaceringen og sprogkoden anvendt i hjemmet. Alle børn, på nær et, hos hvem der udelukkende blev talt dansk hjemme, var placeret enten i centerskole eller i skole for normalthørende børn. En centerskole tilbyder hørehæmmede børn en lavere klassekvotient og en sprogkode, hvor der anvendes dansk med støttetegn, på en skole med ellers normalt hørende børn. Ligeledes gælder for børn i børnehavealderen, at de er placeret i institutioner for hørehæmmede og døve, når der hjemme anvendes dansk talesprog med støttetegn eller tegnsprog. Mere end ti års erfaring i Østdansk Center for CI viser, at det er en stor udfordring og omvæltning for familien at vælge CI til deres barn. Der er behov for intensiv vejledning/rådgivning i den initiale post-operative fase, da arbejdet med integration af en auditiv sans kan virke meget abstrakt for flere forældre. Det kan ligeledes være særdeles udfordrende at skulle skifte kommunikation forældre-barn imellem fra tegnsprog til dansk, på trods af at forældrene er normalt hørende.

Der ses ikke sammenhæng mellem alder ved indoperation af CI og talesproglig præstation i gruppen af børn med minimum tre års hørealder. Dette resultat er ikke i overensstemmelse med resultaterne af flere udenlandske studier [13] og stemmer heller ikke overens med den neurolingvistiske litteratur [2], hvor udgangspunktet er, at yngst er lig med bedst i forhold til auditiv og talesproglig udvikling. Resultatet afspejler muligvis, at populationen har en medianalder på tre år ved operationstidspunktet, hvilket regnes for en høj alder i dag, hvor neonatal screening er indført. Den senere erfaring fra Østdansk Center for CI er endvidere, at hele processen med auditiv integration og talesprogsudvikling forløber hurtigere og mere problemfrit, når det døve barn opereres inden toårsalderen.

Lone Percy-Smith, Audiologisk Afdeling, Hørepædagogisk Afsnit, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

E-mail: LOPER@gentoftehosp.kbhamt.dk

Antaget: 16. februar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Tos M, Jensen JH, Jønsson MH et al. Cochleaimplantation hos børn. Ugeskr Læger 1999;161:27-30.
2. Borchgrevink H. How does the brain work? I: Schmidt E, Mikkelsen U, Post I et al, red. Brain, hearing and learning. København: 20.th Danavox Symposium, 2003;11-28.
3. Lahey M. Language Disorders and Language Development. New York: Macmillan Publishing Company, 1988.
4. Tait M, Lutman ME, Nikolopoulos TP. Communication development in young deaf children: review of the video analysis method. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61:105-12.
5. Robbins AM. Language Development. I: Waltzman SB, Cohen NL, red. Cochlear Implants. New York - Stuttgart: Thieme, 2000:269-83.
6. Gibson WPR, Herridge S, Rennie M. Importance of age in the selection of congenitally deaf children for cochlear implant surgery. I: Honjo I, Takahashi H, red. Cochlear implant and related sciences update. Basel: Karger, 1997: 78-81.
7. Pisoni DB. Cognitive factors and Cochlear Implants: some thoughts on perception, learning, and memory in speech perception. Ear Hear 2000;21:70-8.
8. Moog JS, Geers AE. Epilogue: major findings, conclusions and implications for deaf education. Ear Hear 2003;24 (suppl 1):121-5.
9. Østdansk og Vestdansk Center for CI. Retningslinier for behandling med cochlear implant i Danmark. Århus: Vestdansk center for cochlear implantation hos børn 2004;11:16.
10. Anbefaling af procedure for cochlear implant til børn i Østdanmark. 2. udgave. Virum: Videnscenter for døve, hørehæmmede, døvblevne, 2003.
11. Archbold S. Implementing a paediatric cochlear implant programme: theory and practice. I: McCormick B, Archbold S, Sheppard S, red. Cochlear Implants for young children. London: Whurr publishers, 1994:25-59.
12. Tait M, Lutman ME. Comparison of early communicative behavior in young children with cochlear implants and with hearing aids. Ear Hear 1994;15: 352-61.
13. Molina M, Huarte A, Manrique M et al. Developments of speech and implications for the schooling of 2-year-old children with cochlear implants. I: Waltzman SB, Cohen NL, red. Cochlear Implants. New York - Stuttgart: Thieme, 2000:311-2.
14. Chute PM, Nevins ME, Parisier SC. Managing Educational Issues Throughout the Process of Implantation. I: Allum DJ, red. Cochlear Implant Rehabilitation in Children and Adults. London: Whurr Publishers, 1996:119-31.