Forbedring af overlevelsen efter hjertestop uden for hospital

Hvert år får omkring 5.000 personer (incidens 85/100.000 indbyggere) pludseligt uventet hjertestop uden for hospital (out-of-hospital cardiac arrest (OHCA)) i Danmark [1]. På bare 20 år er det lykkedes at næsten firdoble overlevelsen i Danmark fra 3-4% i 2001 til 14% i 2020 [1]. I 1991 introducerede American Heart Association konceptet »chain of survival« (overlevelseskæden) for at bedre overlevelsen efter OHCA [2]. Overlevelseskæden fokuserer på: 1) at sikre tidlig erkendelse af OHCA og tilkaldelse af professionel hjælp, 2) tidlig opstart af basal hjerte-lunge-redning (HLR), 3) tidlig defibrillering med automatisk ekstern defibrillator (AED) og 4) avanceret efterbehandling (Figur 1). Overlevelseskæden er nu en integreret del af både internationale og danske rekommandationer for hjertestopbehandling [3]. Formålet med denne artikel er at give et overblik over de initiativer, der er iværksat for at styrke de tre første led i overlevelseskæden.

TIDLIG ERKENDELSE OG ALARMERING AF HJERTESTOPPET

Uddannelse af lægfolk

Hjertestop kan være en vanskelig tilstand at erkende hurtigt, og forsinket erkendelse medfører forsinket HLR [4]. Det er derfor vigtigt, at befolkningen uddannes i erkendelse og alarmering af OHCA. Det blev i 2005 lovpligtigt for danske folkeskoler at undervise i førstehjælp, men det har i praksis vist sig vanskeligt at implementere. Et landsdækkende studie fra 2017 viste, at trods stor opbakning blandt skoleledere og lærere havde kun 60% af danske folke- og grundskoler og knap 30% af alle 9.-klasser gennemført HLR-undervisning inden for de seneste tre år [5]. I 2006 indførtes tillige lovkrav om et obligatorisk ottetimers færdselsrelateret førstehjælpskursus ved førstegangserhvervelse af kørekort. Et nyligt studie har vist, at ca. 4% af den danske befolkning årligt modtager kursus i basal HLR, mens 44% af befolkningen har gennemgået et kursus siden 2009 [6].

Sundhedsfaglig vurdering, visitation og hjerte-lunge-redning-instruktion

I 2011 overtog de danske regioner opgaven med at vurdere og visitere de sundhedsfaglige 1-1-2-opkald på de regionale vagtcentraler. Alle opkald besvares af en sundhedsfaglig, hvilket muliggør kompetent telefonguidet HLR. Danske opgørelser viser, at omkring 75-92% af alle OHCA bliver erkendt af 1-1-2-visitatoren under telefonopkaldet [7, 8], og at tidlig erkendelse af OHCA, første led i overlevelseskæden, er associeret med øget HLR og defibrillering før ambulanceankomst samt bedre 30-dages overlevelse [9].

Innovative teknologiske hjælpemidler

I den seneste anbefaling fra den internationale videnskabelige komité for genoplivning (International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)) anbefales en række innovative strategier for at imødekomme tidlig erkendelse og behandling af OHCA, hvoraf flere er undersøgt og implementeret i Danmark [10]. Erkendes OHCA tidligt af 1-1-2-visitatoren, kan der hurtigt afsendes et ambulanceberedskab med udrykning og akutlægebil eller akutlægehelikopter samt 1-1-2-akuthjælpere og hjerteløbere. Derfor anbefaler ILCOR automatiske hjælpemidler til bedre erkendelse af OHCA [10]. I Region Hovedstaden har man, som det første sted i verden, gennemført et interventionsstudie i brugen af kunstig intelligens til erkendelse af muligt OHCA ved 1-1-2-opkald. Kunstig intelligens »lyttede med« på alle 1-1-2-opkald fra september 2018 til december 2019, der blev live transskriberet og analyseret af en computermodel med talegenkendelse. I interventionsgruppen blev 1-1-2-visitatoren alarmeret, hvis computermodellen havde mistanke om et potentielt OHCA [8]. Studiet fandt, at kunstig intelligens alene genkendte OHCA både hurtigere og med højere sensitivitet end 1-1-2-personalet, men når anvendt i praksis var der ingen forskel i, hvor hurtigt 1-1-2-personalet erkendte det mulige OHCA (med eller uden alarm fra computermodellen).

Løsningen er til trods siden implementeret som standard og med øget fokus på implementeringsforbedringer, mens Region Nordjylland tillige arbejder på at implementere og forbedre en lignende løsning. Region Hovedstadens Akutberedskab gennemførte i 2015 et studie, hvor man sammenlignede 1-1-2-opkald i forbindelse med OHCA med videooptagelser fra det offentlige rum. Optagelserne dokumenterede, at samtalen ikke altid afspejlede, hvad der foregik i virkeligheden, og at det kan være vanskeligt at guide indringeren i korrekt HLR alene via telefonsamtalen [11]. Derfor blev muligheden for videotransmission under pågående HLR fra indringer til 1-1-2-vagtcentralen testet. Undersøgelsen fandt, at blandt indringere, der ikke udførte korrekt HLR, blev korrekt håndplacering forbedret hos 61%, kompressionshastigheden hos 75% og kompressionsdybden hos 58% [12]. Samtidig blev tiden uden brystkompressioner reduceret i 38% af tilfældene. Alle regioner har enten indført muligheden for direkte videotransmission via indringers mobiltelefon til 1-1-2-vagtcentralen eller tester aktuelt et setup dertil.

TIDLIG HJERTE-LUNGE-REDNING OG BRUG AF AUTOMATISK EKSTERN DEFIBRILLATOR VED LÆGMAND

Da tidlig erkendelse af OHCA, opstart af HLR og brug af en AED af lægmand har stort potentiale til at øge overlevelsen efter OHCA, indgår tidlig indsats fra lægfolk i tre af de fire led i overlevelseskæden [2]. Mange af de nævnte initiativer er associeret med, at der i omkring 80% af alle OHCA i 2020 blev udført HLR af omkringstående personer inden ambulanceankomst [1]. Til sammenligning blev der i 2001 kun ydet HLR ved 19% af alle OHCA [13]. Samme store udvikling ses i brugen af offentligt tilgængelige AED’er, hvor man i 2020 oplevede, at 18% af alle OHCA i det offentlige rum blev defibrilleret af en AED inden ambulancens ankomst, mens tallet i 2001 kun var 1,4% (Figur 2) [1]. Studier har vist, at man i udvalgte områder med stor AED-tilgængelighed (f.eks. lufthavne) eller udbredte akuthjælperordninger kan opnå meget høje (> 40%) defibrilleringsrater. Fortsat fokus på forbedret AED-tilgængelighed og aktivering af borgere tæt på personen med OHCA kan formentlig øge tidlig defibrillering og overlevelse yderligere [14, 15]. Denne udvikling er associeret med, at omtrent 14-16% nu overlever et OHCA i Danmark [13]. I Danmark har overlevelsen i procent ligget stabilt de seneste år, mens det tilsvarende tal for King County, Seattle, USA (som i en årrække har været i front, hvad angår overlevelse efter OHCA) var på 22% i 2019 [16]. Det synes derfor ikke urealistisk, at overlevelsen efter OHCA i Danmark også kan nå over 20% qua de mange genoplivningsinitiativer.

Hjertestarternetværket

I 2007 blev det danske hjertestarternetværk etableret i Region Hovedstaden i tæt samarbejde med TrygFonden [17]. Netværket blev nationalt i 2010 og blev i 2011 koblet direkte til alle regionernes vagtcentraler, så man i tilfælde af OHCA kan guide indringer til nærmeste AED [17]. Siden etableringen af netværket er der sket en konstant stigende udvikling i antallet af registrerede AED’er – fra 134 i 2007 til over 20.000 registrerede AED’er på landsplan i 2021 (Figur 3). Oplysningskampagner har gjort befolkningen opmærksom på vigtigheden af, at registrerede AED’er er tilgængelige døgnet rundt, da ca. 62% af alle OHCA i Danmark forekommer uden for arbejdstiden [18]. Et dansk studie har vist, at patienter med OHCA, hvor en tilgængelig AED er placeret ≤ 200 meter fra hændelsesstedet, har tre gange så høj sandsynlighed for at blive defibrilleret med en AED samt fordoblet 30-dages overlevelse sammenlignet med patienter med OHCA uden en tilgængelig AED inden for 200 meter [17]. Langt de fleste OHCA forekommer i private hjem, hvor defibrilleringsraten er markant lavere (ca. 5%) sammenlignet med OHCA i det offentlige rum (ca. 18%) [1, 19, 20]. Da afstanden til en tilgængelig AED ofte er længere ved OHCA i et privat hjem, og indringer eller andre bystanders må bevæge sig fra patienten til en AED og retur, vil færre OHCA i private hjem bliver defibrilleret med en AED af lægfolk [19, 21]. Hvis en bystander derimod kun skal bevæge sig mod skadestedet med en AED, vil op mod hvert tredje OHCA ≤ 500 meter af en AED potentielt kunne modtage defibrillering inden ambulancens ankomst [19]. Et tidligere randomiseret forsøg med udlevering af en AED i private hjem hos patienter med øget risiko for OHCA (patienter med tidligere myokardieinfarkt) fandt dog ingen effekt i forhold til øget overlevelse [22]. En alternativ strategi er opsætning af offentligt tilgængelige AED’er i boligområder bragt ind i private hjem ved f.eks. hjerteløberordninger. Dette kan potentielt øge tidlig defibrillering og overlevelse efter OHCA, men randomiserede studier mangler [23].

Hjerteløberordningen

I september 2017 blev TrygFondens Hjerteløberordning introduceret i Region Hovedstaden og ordningen blev landsdækkende i maj 2020. Hjerteløberordningen blev indført som et forsøg på at forbedre overlevelsen af OHCA ved at øge andelen af patienter, der modtager HLR og tidlig defibrillering. Alle voksne kan via en smartphoneapp tilmelde sig som frivillig hjerteløber og derved blive alarmeret i tilfælde af formodet OHCA i deres nærområde (aktuelt inden for en radius af 5 km). Når regionens vagtcentral formoder, at et opkald kunne dreje sig om OHCA, kan de automatisk alarmere de 20 nærmeste hjerteløbere (Figur 4) [24]. Af disse vil 80% blive sendt mod en tilgængelig AED (der er registreret på Hjertestarternetværket), mens 20% vil blive guidet direkte til patienten og assistere med HLR. Erfaringer har vist, at i gennemsnit accepterer ca. 5-6 af de 20 aktiverede hjerteløbere alarmen. På landsplan er der registreret over 135.000 frivillige hjerteløbere. Der er intet formelt krav om førstehjælpsuddannelse for at kunne tilmelde sig, men > 98% af de tilmeldte angiver at have modtaget træning i HLR og brug af en AED [23]. Hjerteløberordningen sameksisterer i flere regioner med lignende udkaldssystemer og lokale 1-1-2-akuthjælperordninger, der også bidrager til tidlig igangsættelse af HLR og brug af en AED [25]. Der findes også lignende systemer internationalt [26].

I Hjerteløberordningens første år (september 2017 til september 2018) blev 6.836 hjerteløbere alarmeret til OHCA, hvor de nåede frem før ambulancen i 42% af tilfældene [23]. Langt de fleste alarmer var til OHCA i private hjem (ca. 80%), og når hjerteløberne ankom før ambulancen, tredobledes sandsynligheden for, at patienten blev defibrilleret af en AED [23]. Der er meget lav risiko for psykisk eller fysisk skade for hjerteløberne i forbindelse med alarmeringer, og i et studie fra Region Hovedstaden fandt man, at størstedelen (ca. 68%) af præhospitale akutlæger oplevede hjerteløberne som en ekstra ressource i genoplivningsforsøget [27-29]. Talrige forskningsprojekter pågår aktuelt for at optimere ordningen, og et klinisk randomiseret studie afvikles i Region Hovedstaden for at undersøge hjerteløberordningens effekt på overlevelse efter OHCA og sikkerheden for de aktiverede hjerteløbere (Clinical Trials: NCT03835403) [24]. I tillæg er en forsøgsordning med AED-udbringning med droner, der automatisk kan levere en AED i tilfælde af OHCA i mere øde områder, netop igangsat i Aalborg. En forsøgsordning har i Sverige vist sig lovende, hvor den første patient netop er blevet genoplivet med en AED leveret af en drone [30].

KONKLUSION

I Danmark er overlevelsen efter OHCA over de seneste 20 år steget fra 3-4% til nu 14-16%. Firdoblingen i overlevelse er i høj grad formentlig baseret på genoplivning igangsat af lægmand, hvor tidlig erkendelse og opstart af HLR og brug af en AED er stærkt associeret med øget overlevelse. Nationale initiativer som obligatorisk førstehjælpsundervisning i folkeskolen og ved erhvervelse af kørekort, sundhedsfaglig visitation på regionernes vagtcentraler, mulighed for direkte videostreaming fra indringer, brug af kunstig intelligens til erkendelse af OHCA, et nationalt Hjertestarternetværk og senest implementering af en national Hjerteløberordning spiller alle antageligvis en vigtig rolle i den forbedrede overlevelse.

Korrespondance Mads Christian Tofte Gregers. E-mail: mads.christian.tofte.gregers.01@regionh.dk

Antaget 11. oktober 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 21. november 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelser Mange af de beskrevne tiltag bygger på projekter og dansk forskning, der har været støttet af TrygFonden

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220356