Forebyggelse af fald hos ældre

Mere end hver tredje hjemmeboende over 65 år falder hvert år, og blandt institutionsbeboere er hyppigheden tre gange så stor. Definitionen på fald har ændret sig i forhold til tidligere, hvor den fx ikke omfattede tilfælde med bevidsthedstab. Ifølge den nu gældende definition er et fald en hændelse, hvorved en person uden selv at ville det lander på underlaget (1).

Ethvert fald indebærer en risiko for at komme til skade, og mellem 10% og 20% af alle fald resulterer i et alvorligere traume, heraf halvdelen i form af en fraktur. Fald er ikke alene associeret med øget sygelighed og dødelighed, men også med tab af færdigheder og deraf følgende behov for hjælp, hos nogle for resten af livet. Fald er derfor forbundet med betydelige udgifter, og fx i USA har man beregnet, at behandling af faldrelaterede skader tegner sig for 6% af sundhedsudgifterne.

Både økonomisk og helbredsmæssigt vil der derfor være en betydelig gevinst, såfremt hyppigheden af fald hos ældre kan nedbringes. I løbet af de seneste 10-20 år har der været stigende aktivitet vedrørende forskning inden for faldforebyggelse, og selv om der ikke er klarhed på alle områder, er der efterhånden evidens for, at intervention signifikant og omkostningseffektivt kan reducere risikoen for at falde.

Årsager til at ældre falder

Overordnet kan årsagerne deles i to hovedgrupper: 1) svigt af en eller flere af de funktioner, der indgår i evnen til at holde balancen, og 2) cirkulatoriske problemer, der medfører insufficient blod/ilttilførsel til hjernen.

For at holde balancen er det nødvendigt kontinuerligt at justere muskeltonus for at holde tyngdepunktet inden for understøttelsesfladen. Dette sker på baggrund af cerebral bearbejdning af sansemæssige informationer fra vestibulærapparatet, syn og proprioceptorer. Som led i den normale aldring reduceres antallet af sanseceller, og tærskelværdien stiger. Den cerebrale bearbejdning bliver langsommere, antallet af muskelceller formindskes, og muskelstyrken forringes. Evnen til hurtigt at korrigere muskeltonus i tilfælde af displacering bliver derfor dårligere med alderen, og derfor stiger hyppigheden af snublefald.

Balancen forringes yderligere, når der oven i de normale aldersforandringer tilkommer sygdom, der påvirker sanseopfattelsen, den cerebrale koordinering eller bevægeapparatets funktion, og sådanne sygdomme forekommer med stigende frekvens med stigende alder.

Hvis blodtilførslen til de områder af hjernen, der varetager den posturale kontrol, i en periode bliver utilstrækkelig, kompromitteres funktionen, og der er risiko for svimmelhed og fald, og hvis den cerebrale hypoperfusion er tilstrækkelig udbredt, er der også risiko for bevidsthedstab: synkope.

Pga. af aldersmæssige forandringer i hjerte- og karsystemet aftager evnen til at tilpasse sig hurtige blodtryksændringer, og risikoen for cirkulatoriske problemer stiger. Desuden stiger forekomsten af sygdomme, der kan medføre et pludseligt fald i hjertets minutvolumen og af den grund resultere i fald på baggrund af synkope. Neurokardiogene synkoper som sinus caroticus-syndrom og vasovagale synkoper forekommer hyppigt hos ældre, men overses ofte, bl.a. fordi mange har amnesi for bevidsthedstabet; af den årsag fejlopfattes mange synkoper som simple fald.

Såvel balanceproblemer som cirkulatoriske problemer kan udløses eller forværres af medicinbivirkninger enten via påvirkning af de kognitive funktioner eller på baggrund af rytmeforstyrrelser eller vasoaktive virkninger. Ydre faktorer og risikomomenter i omgivelserne vil hos balanceusikre bidrage til at øge risikoen for fald.

Forskellige undersøgelser, især af henvendelser til skadestuen (2, 3), tyder på, at 30-40% af alle fald skyldes snublen eller lignende på grund af ydre faktorer/påvirkninger. En del af sådanne »forklarede« fald må anses for at være uundgåelige, mens andre skyldes dårlig balance på baggrund af sygdomme eller tilstande, der direkte eller indirekte påvirker denne. Mere end hvert fjerde fald kan tilskrives allerede kendte sygdomme. Ud fra anamnesen må omkring 15-20% af faldene betragtes som »uforklarede«. Undersøgelse af personer med uforklarede fald vil som regel resultere i påvisning af flere konkurrerende risikofaktorer. Kun hos ca. 10% med uforklarede fald vil det ikke være muligt at identificere risikofaktorer for fald. Det er navnlig i denne gruppe, at man finder tilfælde af neurokardiogen synkope og sinus caroticus-syndrom, som anslås at være årsagen til en tredjedel af disse tilfælde. Dertil kommer oplagte synkopetilfælde.

Evidensbaserede anbefalinger

I 1997 kom det første Cochrane Review om forebyggelse af fald hos ældre (4). Det er siden blevet opdateret flere gange, senest i maj 2001. Vurderingen er baseret på 40 randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Disse er søgt grupperet dels efter deltagerstatus karakteriseret på baggrund af boform (hjemme- eller institutionsboende) og faldanamnese (ikke tidligere fald, enkelte eller multiple fald) og dels efter interventionstype. En klar afgrænsning mellem enkelte interventionsmåder kan dog være vanskelig, idet ét specifikt tiltag ofte indirekte fører et andet med sig.

Resultaterne tyder på, at der er effekt af følgende forebyggende tiltag:

• Multidisciplinær, multifaktoriel risikofaktorscreening både blandt uselekterede ældre, der bor i eget hjem, og blandt ældre med fald i anamnesen

• Styrke- og balancetræning, individuelt tilrettelagt

• Tai Chi-træning

• Modificering af risici i omgivelserne

• Medicinsanering med seponering af psykotrop medicin.

Effekten af de enkelte tiltag varierer mellem reduktion af den relative risiko fra 0,34 (0,16-0,74) for medicinsanering til 0,80 (0,66-0,98) for styrke og balancetræning. Multifaktoriel risikofaktorscreening og intervention har overraskende begrænset effekt, også blandt ældre med fald i anamnesen. Det beror tilsyneladende på, at en række undersøgelser med meget forskelligt design er samlet under denne overskrift. For eksempel er der ikke skelnet imellem, hvorvidt risikoscreeningen er foretaget af sygeplejersker eller af læger, og heller ikke mellem gruppebaserede standardprogrammer og individuelt tilpasset intervention. En af de undersøgelser, der indgår i beregningen havde betydelig effekt (RR 0,39 (0,26-0,66)), hvor ældre, der var faldet, blev vurderet af en geriater, og intervention blev individuelt tilrettelagt (5), mens andre undersøgelser med besøg i hjemmet af ikkelæger ikke viste effekt.

Anbefalingen af Tai Chi-træning er baseret på én enkelt undersøgelse, og hvis man i denne undersøgelse ikke medregner simple snublefald, kan der ikke påvises en signifikant effekt. Ligeledes synes medicinsanering overvejende at være baseret på én enkelt undersøgelse. Gruppebaseret træning synes i flere undersøgelser at være uden effekt, mens der ved individuelt tilrettelagt styrke- og balancetræning ses effekt både på fald og tilskadekomst.

Retningslinjer for faldforebyggelse hos ældre

Langt de fleste fald hos ældre skyldes således sygdomsbetingede risikofaktorer. Der ser ud til at være en synergistisk effekt mellem risikofaktorerne, idet risikoen for at falde stiger eksponentielt med antallet af risikofaktorer. Derfor forekommer det rat ionelt, at det første skridt til forebyggelse af fald er en omhyggelig screening for at identificere de sygdomme/ risikofaktorer, som det er muligt at intervenere over for.

I maj 2001 udkom Guideline for the prevention of falls in older persons, der er udarbejdet af American Geriatrics Society, British Geriatrics Society og American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Fall Prevention (6). I denne anbefales det, at alle ældre over 65 år årligt spørges om de i det forløbne år er faldet. Hvis et enkelt fald bekræftes, vurderes balancen med fx »op at gå-test«. Viser denne ingen usikkerhed, er der ikke behov for yderligere, i modsat fald eller i tilfælde af gentagne fald bør patienten faldudredes.

Det anbefales, at faldudredningen foretages af læger med interesse for og erfaring inden for området, såsom speciallæger i geriatri.

Udredningen omfatter en anamnese med afklaring af omstændighederne ved faldet, medicinering, akutte eller kroniske sygdomme, vurdering af syn, muskel- og ledfunktion, gang og balance, neurologisk undersøgelse med vurdering af proprioception, reflekser, mentalstatus, kortikal, ekstrapyramidal og cerebellar funktion samt en kardiovaskulær status evt. inkl. neurokardiogene forhold med sinus caroticus-massage eller vippebrætsundersøgelse.

På baggrund af udredningen tilrettelægges interventionen. Ud over en lægelig indsats i form af medicinjustering og behandling af ortostatiske og kardiovaskulære problemer samt arytmier omfatter den træning, kompensation med egnede gangredskaber og sikring af omgivelserne. Navnlig det sidste er vigtigt, når det drejer sig om demente, hvor indsigten i egen formåen ofte er nedsat. Faldforebyggende intervention, når det drejer sig som ældre med kognitiv dysfunktion, udgør et specielt problem, men der foreligger kun sparsom dokumentation for effekten.

Hos ældre institutionsbeboere bør interventionen også omfatte uddannelsesprogrammer for personalet.

Perspektiver for fremtidig faldforebyggelse i Danmark

Problemet fald har haft stigende bevågenhed også herhjemme, og der har været iværksat mange forskellige forebyggelsesinitiativer. Disse har dels været rettet mod enkelte risikofaktorer og dels sigtet mod at reducere risiko for brud ved hjælp af hoftebeskyttere og bifosfonatbehandling. I Københavns Kommune er hyppigheden af hoftefraktur reduceret med 10% inden for de seneste fem år.

De fleste fald skyldes sygdomme af forskellig art, og den lægelige vurdering er derfor vigtig. Alligevel har egentlig fald/synkopeudredning kun været tilbudt en mindre del af ældre med et faldproblem. Det har især drejet sig om oplagte tilfælde af synkope hos patienter i de områder af landet, hvor synkopeudredning med vippebrætsundersøgelse og beat-to-beat -blodtryksmåling har været tilgængelig, og om ældre patienter, der var henvist til geriatrisk afdeling. Inden for geriatrien er der efterhånden god erfaring med udredning af og intervention over for fald og inden for kardiologien er interessen for mere systematisk synkopeudredning stigende. Det er vigtigt, at der sættes ind så tidligt som muligt over for ældre, der har et faldproblem, dels for at mindske risikoen for alvorligere tilskadekomst, og dels fordi tendensen til at falde ofte er selvforstærkende, og muligheden for at intervenere effektivt aftager med graden af kronisk svækkelse.

Med den viden vi har nu, er der ingen tvivl om, at risikoen for fald og faldrelaterede traumer og handicap vil kunne reduceres betydeligt ved at systematisere indsatsen. For at det kan blive effektivt, er der brug for dels at etablere metoder til at identificere faldtruede med, dels organisering af et udrednings- og et interventionsapparat.

Der er derfor brug for et formaliseret samarbejde mellem relevante specialer på sygehusene og med primærsektoren.

Dette er ved at blive realiseret på Bispebjerg Hospital med udrednings- og interventionsmuligheder som skitseret i ovennævnte retningslinjer. Muligheden for synkope- og faldudredning med relevant udstyr er ved at blive etableret i henholdsvis kardiologisk og geriatrisk regi og med mulighed for bistand fra neurologer og otologer. Henvisning af patienterne sker fra medicinske og kirurgiske afdelinger, især skadestue og ortopædkirurgisk afdeling, og der foreligger retningslinjer for, hvilke patienter der skal henvises, og hvilke undersøgelser og tiltag der skal være foretaget inden. I samarbejde med almen praksis skal der ligeledes laves retningslinjer for, hvorledes ældre faldpatienter identificeres, hvilken del af udredningen egen lægen selv skal stå for, og hvornår der skal henvises til hospitalet. Desuden skal der laves retningslinjer for, hvordan den nødvendige intervention iværksættes.

Faldforebyggelse efter de her skitserede retningslinjer er etableret og evalueret først og fremmest i Storbritannien, hvor faldhyppigheden er reduceret, og udgifterne til behandling af ældre efter fald er reduceret betydeligt. Det skyldes overvejende, at ældre efter fald har kunnet hjemsendes umiddelbart på betryggende vis, og den nødvendige udredning og behandling er foretaget ambulant.

Når der i Danmark oprettes faldambulatorier efter engelsk model i en population, der muligvis er væsentlig anderledes, må der foretages en evaluering. Det kan efter planen ske som led i et EU-projekt, hvor en række europæiske faldambulatorier, som oprettes, indrettes efter samme model og evalueres under et. På længere sigt er det hensigten at foretage en klinisk kontrolleret undersøgelse som led i et europæisk multicenterstudie til afklaring af, om faldforebyggelsen medfører reduktion i hoftefrakturer. Det har hidtil ikke kunnet vises med det antal probander, der indgår i enkeltstudier.

Det er ikke i en fjern fortid, at faldpatienter blev »rejst op og børstet af« af Falck-folk og evt. indlagt under diagnosen causa socialis. Nu ved vi, at det er næsten den eneste »diagnose«, der ikke kan hæftes på disse patienter, og at de har gavn af nuanceret udredning, hvor behandling af nogle af de fundne sygdomme og tilpasning af hjemmesituationen til den samlede problematik kan redde dem fra nye skadevoldende fald, plejehjemsanbringelse eller overdødelighed.

Reprints: Marianne Schroll, geriatrisk klinik G32, H:S Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, DK-2400 København NV. E-mail: MS09@bbh.hosp.dk

Antaget den 28. august 2002.

H:S Hvidovre Hospital, medicinsk center, geriatrisk klinik, og

H:S Bispebjerg Hospital, medicinsk center, geriatrisk klinik.