Forebyggelse af hospitalserhvervet hyponatriæmi

Formålet med i.v. væskeindgift er primært at sikre det cirkulerende volumen og opretholde kroppens vand-

og saltfordeling. På Bispebjerg Hospital blev der i 2013 givet ca. 69.000 liter væsker i.v. til samlet 40.000 medicinsk og kirurgisk indlagte patienter.

Utilstrækkelig væskeindgift kan føre til hypoperfusion og organskade [1, 2]. Omvendt kan overdreven væskeindgift øge mortaliteten/morbiditeten (Tabel 1, case 1) [3, 4].

Både væskemængden og præparatets sammensætning er vigtig; begge påvirker kroppens vand- og saltfordeling. Udvikling af hyponatriæmi under indlæggelse sker hyppigt og er associeret med øget mortalitet [5-7]. Iatrogen hyponatriæmi kan direkte føre til svære cerebrale symptomer med risiko for hjerneskade og død (Tabel 1, cases 2-4) [8, 9]. Årsagen er, at et rela-tivt fald i plasmanatriumkoncentrationen (P-[Na⁺]) forårsager opsvulmning af hjernens celler [10]. Selv et

beskedent fald i P-[Na⁺] forårsaget af eksempelvis Ringers acetat- eller Ringers laktatinfusion kan være farlig for patienter med nedsat intrakranial komplians (i form af f.eks. meningitis/intrakranial skade) [11, 12].

Da hospitalserhvervet hyponatriæmi kan forebygges, er normonatriæmi et muligt kvalitetsmål for patientbehandlingen. Fokus i denne artikel er at beskrive, hvad der bestemmer P-[Na⁺], og hvordan i.v. væsker kan påvirke P-[Na⁺] for på den måde at undgå at patienter påføres hyponatriæmi under indlæggelse.

P-[Na⁺] BESTEMMES AF VANDBALANCEN OG

KATIONBALANCEN

Natrium er den kvantitativt vigtigste osmolyt i ekstracellulærvolumen (ECV), hvor kalium er vigtigst i intracellulærvolumen (ICV). Natrium og kalium passerer ikke frit gennem cellemembranen i modsætning til vand. Derfor bestemmes P-[Na⁺] af forholdet mellem kroppens natrium, kalium og vand [13]. Hos den

enkelte patient bestemmes ændringer i P-[Na⁺]

(ændring fra P-[Na⁺]1 til P-[Na⁺]2) af kationbalancen (∆(Na⁺+K⁺)) og vandbalancen (∆TBW) jævnfør ligning 1, hvor TBW er total kropsvand [14, 15]:

Med andre ord påvirkes P-[Na⁺] af natrium- og kaliumbalancen, som er forskellen mellem indgivet og udskilt antal mmol Na⁺ og K⁺. Samtidig bestemmes P-[Na⁺] af vandbalancen (indgivet vand minus udskilt vand (f.eks. diureser)). Ligning 1 er fundamental for at forstå, hvad der bestemmer P-[Na⁺] og dermed for forebyggelse af hyponatriæmi.

Ligning 1 forudsætter, at P-[Na⁺] bestemmer toniciteten i ECV (dvs. vandfordelingen mellem ICV og ECV). Det er langt det hyppigste. En klinisk vigtig undtagelse er hyperglykæmi. Det høje antal glukosemolekyler i ECV øger toniciteten, vand trækkes ud af cellerne, og der ses et fald i P-[Na⁺] trods hypertonicitet (P-[Na⁺] falder ca. 0,4 mmol/l for hver mmol/l øgning i P-glukosekoncentration > 5) [16]. Det er derfor vigtigt at korrigere den målte P-[Na⁺] ved hyperglykæmi.

PATIENTFAKTORER, DER PÅVIRKER

UDSKILLELSEN AF VAND OG KATIONER

Den primære regulering af vand- og saltbalancerne

sker i nyrerne. Vandudskillelse kræver foruden tilstrækkelig perfusion af nyrerne også osmolytter (karbamid og salt), da nyrerne ikke kan udskille rent vand (maksimalt fortyndet urin har en osmolalitet på 50-100 mOsm/kg) [17]. Vandudskillelsen i en rask nyre er

primært reguleret af antidiuretisk hormon (ADH).

ADH reducerer den renale vandudskillelse ved at øge den passive vandreabsorption i nyrens samlerør. Det resulterer i koncentreret urin (op til 1.200 mOsm/kg). ADH-sekretionen fra neurohypofysen stimuleres osmotisk af hypertonicitet (dehydrering = hypernatriæmi) [18]. Imidlertid kan ADH-sekretionen også stimuleres nonosmotisk.

Dette sker som respons ved hypoperfusion (f.eks. hypovolæmi (nedsat ECV), hjerteinsufficiens og leverinsufficiens) [19, 20]. Nonosmotisk

stimulation ses også ved kritisk sygdom, infektion, kvalme, smerte og postoperativt, ved intrakraniel sygdom samt cancer og kan udløses af en lang række medikamina [21]. Sådanne tilstande er hyppige hos hospitalspatienter. Indgift af hypotone væsker til disse patienter vil derfor ofte resultere i hyponatriæmi [19]. Samtidig vil patienterne ofte have øget tørstfølelse.

En nyreinsufficient patient kan have nedsat vandudskillelse med risiko for overhydrering ved for stor væskeindgift og risiko for hyponatriæmi ved indgift af hypotone væsker. Med stigende alder reduceres nyrernes evne til at regulere vand- og saltbalancen.

Kationudskillelsen (tælleren i ligning 1) reguleres i nyrerne. Ved nedsat perfusion (nedsat ECV, hjerte- og leversvigt) aktiveres renin-angiotensin-aldosteronsystemet og det sympatiske nervesystem [20]. Resultatet er nedsat natriumudskillelse i urinen.

Nyrernes samlede effekt på P-[Na⁺] kan vurderes ved elektrolytfri vand-clearance (EFWC), hvor U-[Na⁺] + U-[K⁺] er kationkoncentrationen i urinen [14, 17]:

Ved urinkationkoncentrationer, der er større end

P-[Na⁺], tilbageholdes elektrolytfri vand, og P-[Na⁺] reduceres. Samtidig betyder det, at hvis der indgives væske med en natrium- og kaliumkoncentration, der er lavere end koncentrationen i urinen, vil der tilbageholdes elektrolytfri vand og P-[Na⁺] vil falde. Desto lavere kationkoncentration i væsken, desto større fald i P-[Na⁺].

Ud over nyrerne påvirker gastrointestinale tab, perspiratio og tab fra hud/sår balancerne i ligning 1 og dermed P-[Na⁺].

INTRAVENØSE VÆSKERS TONICITET

Da en hospitaliseret patient ofte har nonosmotisk ADH-sekretion, er der risiko for udvikling af hyponatriæmi ved infusion af hypotone væsker [19, 22]. I Tabel 2 vises almindeligt anvendte intravenøse væskers fysiologiske tonicitet/effektive osmolalitet. Osmolaliteten i ECV er normalt 275-290 mOsm/kg. De nævnte væsker har denne osmolalitet uden for patienten. Placeres en celle i disse væsker, vil den ikke ændre størrelse. Deraf betegnelsen »Glukose isotonisk« på www.pro.medicin.dk. Imidlertid metaboliseres eventuelle organiske stoffer (glukose, acetat og laktat) i kroppen med det resultat, at osmolaliteten falder. En væskes fysiologiske tonicitet eller effektive osmolalitet skal derfor bedømmes på dens indhold af Na⁺ og K⁺.

Derfor er væsker som 5% »Glukose isotonisk«, KNaGlukose og Darrow-glukose svært fysiologisk hypotone med betydelig risiko for at forårsage hyponatriæmi (Tabel 1, cases 1-4). Flere undersøgelser har vist, at de svært hypotone væsker forårsager hyponatriæmi, også når de anvendes til vedligeholdelse af basale væsketab [9, 23]. Væskerne er desuden uhensigtsmæssige til brug ved væskeresuscitation (øgning af ECV og dermed det cirkulerende volumen) (Tabel 1, cases 1 + 2). Det skyldes, at de svært fysiologisk hypotone væsker fordeles i hele vandfasen pga. det lave natriumindhold.

Ringers laktat/Ringers acetat er let fysiologisk

hypotone og har en natriumkoncentration på 130 mmol/l. Derfor er disse væsker gode, hvis man vil øge det cirkulerende volumen, men hos en kritisk syg og/eller elektiv kirurgisk patient ses et fald i P-[Na⁺] ved brug [11, 23]. Det kan være kritisk for en patient med forhøjet intrakranialt tryk (ICP). En fordel ved væskerne er det lavere kloridindhold i forhold til natrium og dermed mindre risiko for at inducere acidose end 0,9% NaCl [24]. Hos en voksen patient, der skal have udført elektiv kirurgi (ikke intrakranial kirurgi), konkluderede man i et Cochranereview, at Ringers laktat og Ringers acetat er sikre at anvende og med mindre

risiko for acidose [23].

0,9% NaCl er reelt isotonisk samt god til volumenresuscitation, og risikoen for at inducere hyponatriæmi lille. En undtagelse er hos patienter med svær syndrome of inappropriate AD H, hvor udskillelse af meget koncentreret urin (ligning 2) forårsager, at en del af det elektrolytfri vand i saltvandet ikke udskilles, hvorved P-[Na⁺] reduceres yderligere (Tabel 1, case 5) [14]. Anvendelse af større mængder 0,9% NaCl kan inducere hyperkloræmisk acidose og er associeret til nyresvigt [25]. Dette skal hos den enkelte patient opvejes mod

risikoen ved iatrogen hyponatriæmi.

PRAKTISK VÆSKEBEHANDLING

Det primære formål med væskebehandling er at sikre det cirkulerende volumen, så der er tilstrækkelig vævsperfusion. Vurdering af patientens ECV og det cirkulerende volumen er notorisk upræcis, hvilket gør ordination af den korrekte mængde væske vanskelig [2, 26]. Til umiddelbar vurdering bruges anamnese og undersøgelse i form af blodtryk, puls, hudtemperatur, kapillærrespons, diurese, bevidsthedsniveau, tegn til stase og blodgasanalyse. Hypovolæmi kan behandles med indgift af væskebolus med Ringers acetat, Ringers laktat eller 0,9% NaCl på 300-500 ml (børn 20 ml/kg) over 15 minutter, og behandlingen revurderes inden en eventuel gentagelse [1, 4]. Ved behov for infusion af større mængder (> 2.000 ml hos voksne) og særligt hos risikopatienter (ældre samt personer med nedsat nyrefunktion, hjertesvigt, leversvigt og stort output)

søges tidligt hjælp hos en speciallæge. Endvidere udfærdiges et væskeskema, og patienten vejes dagligt, så man kan vurdere ændringer i TBW [4].

I modsætning til indgift af den korrekte mængde væske er forebyggelse af hyponatriæmi lettere, da P-[Na⁺]-koncentrationen kan måles. Primært undgås svært hypotone væsker. Herunder også indgift af større mængder blandingsvæsker til f.eks. N-acetylcystein/glukoseinsulin (Tabel 1, case 2). Ved behov for gluko-seindgift kan der anvendes mere koncentreret op-

løsning, så volumen reduceres. Desuden kan P-[Na⁺]-koncentrationen følges successivt med lodgasanalyser, så utilsigtede ændringer kan føre til justering af væsketerapien (Tabel 1, case 5).

PATIENTEN MED POTENTIELT NEDSAT

INTRAKRANIAL KOMPLIANS

Hos patienten med øget ICP kan selv mindre ændringer i det intrakraniale volumen øge ICP kritisk med risiko for hjerneskade og ultimativt inkarceration til følge

(Tabel 1, case 3). Vandindholdet i hjernen øges proportionalt med faldet i P-[Na⁺] [27]. Derfor er selv mindre fald i P-[Na⁺] kritisk for patienten med nedsat intrakranial komplians (Tabel 3). Behandling med hypotone væsker er uhensigtsmæssig hos denne patientkategori. Det gælder ikke kun de svært hypotone væsker, men også de let hypotone væsker som Ringers acetat og

Ringers laktat, der også reducerer P-[Na⁺] [11]. Derfor er førstevalg 0,9% NaCl til patienten med potentielt øget ICP (f.eks. ved modtagelse af en bevidtshedspåvirket patient) og P-[Na⁺] bør følges hyppigt. Ved fald i

P-[Na⁺] kan der anvendes hypertont NaCl (f.eks. tilsættes 50 mmol NaCl til 0,9% NaCl).

PATIENTEN MED LEVERSVIGT

Ved det relativt sjældne akutte leversvigt er hjerneødem en kendt komplikation, og normonatriæmi er afgørende [12]. Imidlertid har patienter med kronisk leversvigt/akut forværring af kronisk leversvigt også forstyrret cerebral vandhomøostase/hjerneødem, som medvirker til encefalopatien [28]. Derfor er hospitalserhvervet hyponatriæmi/forværring af hyponatriæmi hos denne kategori af patienter uhensigtsmæssig [29, 30].

Patienter med kronisk leversvigt er i høj risiko for at få hyponatriæmi pga. utilstrækkelig perfusion med nonosmotisk ADH-sekretion. Derfor er infusion af større mængde svært hypotone væsker uhensigtsmæssig, og P-[Na⁺] bør monitorer es nøje (Tabel 1, case 1).

Ved behov for i.v. givet glukose kan der anvendes 20% glukose for at reducere mængden. Volumenoptimering er vigtig for at undgå yderligere organskade, men ikke med svært hypotone væsker (Tabel 1, case 1). Da patienterne ofte har aktiveret reninangiotensin-aldosteron-system og retinerer natrium, er der risiko for forværring af ascites og pleuravæske ved overdreven væskeindgift, og anvendelse af humant

albumin kan overvejes [29]. Tidlig involvering af en ekspert er vigtig og i særdeleshed ved behov for en større mængde væske.

KONKLUSION

I nærværende statusartikel er mekanismer bag hospitalserhvervet hyponatriæmi gennemgået. Centralt er nonosmotisk ADH-sekretion, som reducerer elektrolytfri vand-clearance. Indgift af svært hypotone væsker

indebærer risiko for udvikling af hyponatriæmi. Hos patienter med potentielt nedsat intrakranial komplians (f.eks. meningitis/intrakranial skade) kan selv en beskeden reduktion af P-[Na⁺] med let hypotone væsker som Ringers acetat/laktat øge ICP, og 0,9% NaCl er førstevalg. Der anvendes overordentligt meget væske på tværs af alle specialer. Ved at man anvender i.v. væske (type og mængde) med samme omhu, som øvrig medicin anvendes, kan forekomsten af hospitalserhvervet hyponatriæmi reduceres.

Korrespondance: Christian Overgaard-Steensen, Anæstesiologisk

Afdeling, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV.

E-mail: christian.overgaard.steensen@ki.au.dk

Antaget: 20. maj 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 1. september 2014

Interessekonflikter: ingen.