Forebyggelse af skader i sygehusvæsenet

»Af skade bliver man klog«, siger et gammelt ordsprog. Og sandt er det i hvert fald, at en vigtig nøgle til effektiv forebyggelse af skader i sygehusvæsenet er indsigt i og forståelse af de mekanismer, der er involveret i de allerede rapporterede tilfælde. Det er væsentligt at erkende, at menneskelige fejl er almindeligt forekommende, men at de i nogen udstrækning kan forebygges ved udførlige vejledninger vedrørende procedurer og arbejdsgange og bedre uddannelse af det kliniske personale, således at »systemfejl« undgås [1-4].

I erkendelse af, at der er ganske mange skader på sygehusene [5, 6], er der de seneste år sat en række undersøgelser i gang for at afklare problemernes omfang, samtidig med at der er sat fokus på kvalitetssikring, risikostyring og skadeforebyggelse [7]. I den forbindelse har regeringen og amterne i økonomiaftalen for 1999 oprettet Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, som nu har offentliggjort sin »National strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, fælles mål og handlingsplan for 2002-2006«.

Som forudsat i strategiplanen vedtog Folketinget i sommeren 2003 lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet med det formål at samle indberetninger om utilsigtede hændelser i et nationalt register til brug for dokumentation og kvalitetsudvikling på patientsikkerhedsområdet. Det seneste lovgivningsinitiativ på området kom i efteråret 2003 i form af et udkast fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet til en bekendtgørelse, der pålægger amtsråd, kommunalbestyrelser, private personer og institutioner, der driver sygehuse, samt praktiserende sundhedspersoner pligt til at indberette oplysninger til landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser.

Patientforsikringens erfaringsmateriale

Patientforsikringen (PF) er oprettet ved lov i 1992 som et uvildigt administrativt organ, der tilkender godtgørelse og erstatning til patienter, som er blevet påført skader i forbindelse med sygehusbehandling. Erstatningsordningen blev pr. 1. januar 2004 udvidet til også at omfatte primærsektoren m.m. PF modtog i 2000 næsten 2.800 anmeldelser og tilkendte ca. 165 mio. kr. i godtgørelser og erstatninger til tilskadekomne patienter. I 2002 var antallet af anmeldelser steget til 3.600 og erstatningsgodtgørelserne til ca. 280 mio. kr. Prognosen for 2003 var på 3.900 anmeldelser. Som følge af en allerede ikrafttrådt ændring af erstatningsansvarsloven, hvor erstatningsniveauet blev hævet væsentligt, og den føromtalte udvidelse af patientforsikringslovens dækningsområde, må det forventes, at der i de kommende år fortsat vil ske en stigning i størrelsen af de tilkendte godtgørelser og erstatninger, således at disse i 2006 antagelig vil have oversteget 400 mio. kr. årligt.

Den store fordel ved patientforsikringssystemet er, at læger kan hjælpe patienter med at søge erstatning i sikker forvisning om, at PF ikke videregiver oplysninger om den behandlende læge til myndighederne, f.eks. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn eller Sundhedsstyrelsen. Oplysninger gives dog til den lokale sygehusforvaltning og dermed til de politiske sundhedsudvalg. PF forholder sig dog udelukkende til, om der efter patientforsikringslovens erstatningsregler foreligger en erstatningsberettiget skade; PF interesserer sig ikke for, om der er grundlag for påtale af lægens handlinger efter lægelovens § 6 og § 18.

Til vurdering af de anmeldte skader har PF tilknyttet dels speciallægekonsulenter, der ud over erfaringerne fra deres sygehusansættelse har omfattende erfaring i vurdering af patientskader inden for deres respektive lægelige specialeområder, dels jurister, som ligeledes har specialiseret sig i vurdering af disse skader.

I forbindelse med sagsbehandlingen foretager man i PF en omhyggelig medicinsk registrering af de skader, der anmeldes. Registreringerne foretages af PF's lægelige konsulenter, og samtlige registreringer kontrolleres efterfølgende af en anden lægelig konsulent for at sikre en høj kvalitet i registreringerne.

Som sagsbehandlingen er opbygget i PF, vil de enkelte speciallægekonsulenter ikke blot se og registrere et stort antal skader inden for deres respektive specialeområder, men også få et godt indblik i selve hændelsesforløbene bag skaderne. Ved at videregive disse informationer har PF mulighed for at yde et bidrag til den forebyggende indsats på sygehusene og i amterne.

Registreringen i den enkelte skadesag omfatter ud over personlige data vedrørende patienten og juridiske data vedrørende sagen tillige en registrering af: 1) den eller de sygdomme, som patienten er behandlet for, 2) den behandling, der blev anvendt, og 3) den skade, som patienten er blevet påført ved behandlingen.

Der er til registreringen anvendt WHO's diagnosekoder og Sundhedsstyrelsens operations- og behandlingskoder. Lægemidler er registreret efter Anatomic Therapeutic chemical Classification (ATC). Denne registreringspraksis muliggør identifikation af forskellige skadetyper og giver tillige mulighed for at opstille statistiske sammenligninger mellem f.eks. forskellige sygehusafdelinger. De behandlende læger og andet sundhedspersonale er kun registreret med deres charge og ikke med personlige data.

I øjeblikket er der foretaget registrering af ca. 18.000 skader anmeldt i årene 1996-2003. PF's registreringer gør det f.eks. muligt at lave en nærmere undersøgelse af samtlige anmeldte nerveskader. Blandt 8.002 sager anmeldt i 1998-2000 er der således 708 patienter, der har anmeldt en skade på centralnervesystemet eller perifere nerver (Tabel 1 ). De kirurgiske indgreb, der hyppigst var årsag til nerveskader, fremgår af Tabel 2 .

I PF's database kan man let finde frem til samtlige officielle skrivelser i sagerne, og selve sagerne indeholdende alle sygehusjournaler og specialistudtalelser findes i vort arkiv.

Udbygning af Patientforsikringens informationsindsats

PF's hidtidige informationsindsats har hovedsagelig koncentreret sig om:

• patientens mulighed for at opnå erstatning

• PF's afgørelser

• erstatningernes størrelse mv.

Informationen er sket gennem udsendelse af pjecer til sygehuse, praktiserende læger apoteker mv. og gennem udsendelse af årsberetninger. Hertil kommer foredrags- og oplysningsvirksomhed på sygehusene.

I årsberetningen er forløbet af typiske sager offentliggjort med juridiske kommentarer.

Herudover har PF i nogle tilfælde givet læger adgang til at benytte det foreliggende materiale i vores arkiv til forskning inden for forskellige skadetyper [9, 10], ligesom PF i samarbejde med forskellige amter har medvirket ved undersøgelser af baggrunden for forskelle i antallet af anmeldte skader.

Alligevel må vi konstatere, at kendskabet til PF er meget begrænset, både blandt patienter og sygehuspersonale. PF vil derfor nu på tre områder udbygge den hidtidige informationsindsats med oplysninger, der kan bruges i det skadeforebyggende arbejde:

Alle PF's registreringer - bortset fra personidentificerbare oplysninger - vil blive lagt på PF's hjemmeside [8], således at det enkelte amt kan sammenholde oplysninger om egne skadeanmeldelser med oplysninger fra andre amter. I øjeblikket er oplysninger vedrørende alle anmeldelser modtaget i PF i 1998, 1999 og 2000 tilgængelige på hjemmesiden. Hjemmesidens data for statistik vil blive ført tilbage til 1996, og tallene for 1996, 1997 og 2001 udkom i løbet af 2003. Derefter vil nye sager indgå med 1-2 års forsinkelse. Denne forsinkelse er nødvendig for at få tid til sagsbehandlingen og evt. anke. PF yder lægelig assistance til søgning på hjemmesiden ved telefonisk henvendelse.

De enkelte amter vil i 2004 blive tilbudt en elektronisk opkobling til PF's registreringssystem, der gør det muligt at analysere egne sager og de patientforløb, de vedrører. For at sikre en optimal udnyttelse af de elektroniske oplysninger vil PF stille lægefaglig vejledning til rådighed for de amter og sygehuse, der ønsker at bruge oplysningerne.

PF vil nyttiggøre den erfaring, der er opsamlet hos lægekonsulenterne og juristerne om hændelsesforløb bag skader, gennem en række korte temaartikler i Ugeskrift for Læger. Der vil være fokus dels på hyppigt forekommende skader, dels på alvorlige skader, som analyseres ud fra et kvalitetssikringsaspekt.

Diskussion og konklusion

Forebyggelse af skader i sygehusvæsenet er en kompliceret proces, hvor PF især kan bidrage med systematisk gennemgang af aktuelle skadeforløb med henblik på at identificere de faktorer, der kan have betydning for skadernes opståen. En sådan retrospektiv gennemgang kan naturligvis ikke give sikre videnskabelige forklaringer på de faktorer, som er årsag til skaderne. Derimod er det håbet, at PF kan bidrage med informationer, ud fra hvilke der kan opstilles hypoteser om skadeårsagerne; disse kan være nyttige, når man på sygehusene i fremtiden skal fastlægge standarder for struktur, processer og kvalitet i behandlingen.

Jens Krogh Christoffersen, Patientforsikringen, Nytorv 5, DK-1450 København K. E-mail: jkc@patientforsikringen.dk

Antaget: 30. marts 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

*) Patientforsikringens redaktionsgruppe: tidligere medicinaldirektør Einar Krag (|), overlæge Ole Hart Hansen , overlæge Steen Mejdal , overlæge Jens Krogh Christoffersen , kontorchef Martin Erichsen , direktør Arne Grünfeld .