Forebyggelse og behandling af fedme hos børn og unge

Der har været en betydelig stigning i forekomsten af overvægt og fedme blandt børn og unge i den vestlige verden inden for de seneste årtier, og udviklingen i Danmark svarer til udviklingen i mange andre lande [1]. I en ny dansk undersøgelse er der fundet markante stigninger de seneste årtier og hyppig-heder af overvægt på 15-20% og fedme på 3-4% blandt danske skolebørn [2]. I flere undersøgelser er det fundet, at stigningen allerede kan konstateres ved 3-4-års-alderen. Formålet med denne artikel er at give en kort beskrivelse af, hvad der kan gøres for at bremse denne udvikling hos børn og unge både mht. forebyggelse og behandling.

Forebyggelse

Der er foreslået en lang række årsager til den stigende forekomst af overvægt og fedme hos børn. Tabel 1 giver en oversigt over de vigtigste faktorer opdelt på forskellige niveauer. Evidensen for en kausal sammenhæng varierer meget for de forskellige faktorer, og der er specielt kun sparsom evidens for, at intervention over for disse faktorer har en forebyggende effekt. Det sidste skyldes bl.a. de relativt få interventioner, der er udført på området [3]. Der er dog enighed om, at fedmeepidemien og dens konsekvenser, specielt for børn og unge, er så alvorlige, at der bør handles nu, samtidig med at initiativerne bliver nøje evalueret med henblik på at opnå erfaringer til løbende at bedre indsatsen. I Danmark har Ernæringsrådet gennemgået den videnskabelige evidens for forebyggelse af fedme [1], og Sundhedsstyrelsen har udgivet en handlingsplan med konkrete forslag til forebyggende initiativer, der dog kun er delvist implementeret [4]. I andre lande, bl.a. England [5], har man udfærdiget lignende planer. I disse rapporter slås det fast, at det er nødvendigt at gennemføre en bred vifte af interventioner, der involverer mange aktører og institutioner, for at man skal kunne gøre sig håb om at knække kurven [1, 4]. Der er mange gode grunde til, at forebyggelsen primært bør rettes mod børn og unge (Tabel 2 ). Forebyggelsesstrategien skal både indeholde elementer, der er rettet mod hele befolkningen (populationsstrategi), og elementer, der er rettet mod grupper, der har høj risiko for at få overvægt (højrisikostrategi).

Vigtige tiltag er initiativer, som stiler mod at ændre forældrenes holdning, reducere tv-kiggeri, øge fysisk aktivitet, reducere indtaget af sodavand og energitætte fødevarer samt øge indtaget af fiberholdige fødevarer og af frugt og grønt [1, 4]. Ud over forældre og institution/skole er politikere, fødevareproducenter og detailhandel vigtige aktører. Et forbud mod reklamer for usunde produkter til børn kunne være et oplagt element, ligesom afgiftsfritagelse/reduktion for sunde fødevarer eller afgiftsforhøjelse for usunde fødevarer jævnligt foreslås som mulige alternativer. Som eksempel på forebyggelse kan nævnes en engelsk undersøgelse, hvor fokus på at reducere forbruget af sodavand blandt skolebørn viste sig at kunne nedsætte udviklingen af fedme efter et års intervention [6], men sådanne initiativer synes ikke at kunne stå alene. Fra adskillige andre interventioner er konklusionen, at effektiv forebyggelse formentlig bør involvere multiple strategier, der skal bringes i anvendelse samtidig [7].

Differentialdiagnoser

I langt de fleste tilfælde vil et overvægtigt barn lide af simpel fedme (adipositas simplex), men visse sygdomme og syndromer som f.eks. Prader Willis syndrom, Cushings sygdom og hypotyroidisme kan også forårsage overvægt [8]. Det er vigtigt at opdage de få tilfælde, som skyldes bagvedliggende sygdom. Man skal specielt være opmærksom på mulige differentialdiagnoser, hvis højden ligger under medianen for alder, barnet har dyskrine træk eller er forsinket i psykomotorisk udvikling, eller der er sket pludselig vægtstigning.

Fedmerelaterede komplikationer hos børn

I de senere non- alcoholic fatty liver disease (NAFLD) eller non-alcoholic steato- hepatitis (NASH) [8]. Eksempler på andre fedmerelaterede lidelser og komplikationer er astma, gener fra bevægeapparatet, forskellige psykologiske lidelser som spiseforstyrrelser, depression og lavt selvværd, hos piger tidlig menarche og blødningsforstyrrelser samt polycystisk ovariesyndrom og hos drenge forsinket pubertet [8]. Det er vigtigt, at de fedmerelaterede komplikationer bliver opdaget tidligt, så en behandling kan sættes ind. Specielt bør hyperinsulinisme og tidlige symptomer på metabolisk syndrom afstedkomme en energisk indsats for at undgå en progression af komplikationerne.

Hvornår bør der handles

I vurderingen af barnets risiko bør der anlægges en helhedsvurdering. Barnets aktuelle fedmegrad, risikoen for udvikling af fedme, udviklingen af fedme over tid, forældres og søskendes vægt indgår sammen med en vurdering af familiens livsstil. Begynder barnets body mass index (BMI) at krydse percentiler opad før femårsalderen, er der øget risiko for senere fedme. En tidlig opsporing af risikobørn er vigtig, så en individuel forebyggelse kan sættes tidligt ind, inden barnet er blevet meget overvægtigt og socialt stigmatiseret. En oplagt mulighed for tidlig forebyggelse er de regelmæssige børneundersøgelser hos praktiserende læger, hvor specielt 3-, 4- og 5-års-undersøgelserne er gode muligheder for opsporing. Hos børn, der er i risiko for at blive overvægtige, drejer det sig om samtaler om familiens livsstil. Her bør fokus være på sunde vaner mht. kost, drikke og motion; vaner der også har en positiv effekt på børn, hos hvem der ikke vil udvikles overvægt og fedme. En arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen med deltagelse af Dansk selskab for almen medicin arbejder med planer for en sådan tidlig screening og intervention, og et projekt er igangsat i Ringkøbing Amt. Mht. tidlig opsporing af børn, hos hvem der er risiko for udvikling af fedme, kunne man med fordel også inddrage sundhedsplejersker, der kunne identificere risikofamilier og begynde med forebyggelsessamtaler på et meget tidligt tidspunkt i barnets udvikling.

Der findes ikke faste grænser for, hvornår en egentlig behandling bør sættes i gang. Til vurdering af indikationerne kan der anvendes både overvægtsprocent (barnets vægt i forhold til medianvægten for højde og køn) og BMI-percentiler (referencekurver findes på www.paediatri.dk). En vægt omkring 120-125% eller BMI o mkring 90-percentilen bør føre til almindelige råd om forebyggelse. Hvis barnet vejer mere end 130%, eller BMI ligger betydelig over 90-percentilen, bør der overvejes behandlingstiltag. Hvis vægtprocent ligger over 140, eller BMI ligger over 99-percentilen, bør der normalt indledes egentlig behandling. Tilstedeværelse af komplikationer i forbindelse med fedmen skal altid resultere i en egentlig behandlingsindsats.

Hvordan behandles overvægt hos børn og unge

Det er svært at opnå betydelige og vedvarende vægttab hos børn og unge med overvægt og fedme, hvilket understreger vigtigheden af forebyggelse. I et Cochrane-review opdateret i 2005 konkluderes det, at den videnskabelige dokumentation for behandling af overvægt hos børn er beskeden, da studierne er små og i de fleste tilfælde kortvarige [9]. Der er dog ingen tvivl om, at markante ændringer i kost- og motionsvaner kan medføre store vægttab eller stagnation i vægtudviklingen, mens barnet stadig vokser i højden. Det viser en opgørelse over 900 børn, der opholdt sig på Julemærkehjemmet Skælskør i ca. ti uger, og som tabte i gennemsnit ni kilo. En del af disse børn tager det meste på igen, når de kommer hjem, hvis der ikke følges op med støtte til at ændre livsstilen. Julemærkehjemmene har netop fået en bevilling på 8 mio. kr. fra sats-puljemidlerne til at forbedre opfølgningen og samarbejdet med lokale institutioner, når barnet kommer hjem. Ud over vægttabet giver et ophold på et julemærkehjem de fleste børn en god og positiv oplevelse, hvor de får mere selvværd, større selvtillid og får glæde af samværet med andre børn i samme situation.

Der foreligger nogle få studier af medicinsk behandling af unge med forskellige præparater [8], bl.a. orlistat [10]. Ud fra de foreliggende studier er det ikke muligt at drage sikre konklusioner mht. effekt og bivirkninger, hvorfor man ikke kan anbefale anvendelse af disse farmaka til børn og unge.

Der er i høj grad mangel på behandlingstilbud til overvægtige børn. En del børn ses i børneafdelingernes ambulatorier, men disse steder er normalt ikke velegnede til den tværfaglige behandling, der kræves med kostvejledning, tilbud om fysisk aktivitet, psykologisk intervention med fokus på barnets og familiens motivation og den støtte, børn kan få ved at være i grupper med andre overvægtige børn. De psykologiske aspekter er vigtige. Rigshospitalet og Institut for Human Ernæring har i et samarbejde med Københavns Kommune gennemført et modelprojekt til behandling af overvægtige børn i 4. og 5. klasse, hvor der var speciel fokus på de psykologiske aspekter. En evaluering af projektet findes på www.kbhbase.kk.dk, og en detaljeret manual om, hvordan projektet blev gennemført, er udarbejdet til brug for andre kommuner og institutioner, der ønsker at påbegynde lignende projekter (manualen kan bestilles hos KFM). Der er behov for lokale behandlingstilbud i kommunalt regi, hvor børnene deltager 1-2 gange om ugen. Sundhedsstyrelsen har i 2005 via satspuljemidlerne støttet en række kommunale projekter med behandlingstilbud til overvægtige børn og unge.

Praktiserende læger og skolesundhedstjenesten har en vigtig rolle mht. opsporing, forebyggelse, information, diagnosticering, visitation og også behandling af overvægt hos børn og unge. Vigtige elementer i en sådan behandling er at arbejde med børnenes og forældrenes motivation. Vigtigt er desuden livsstilssamtaler, regelmæssig vægtmonitorering og konkrete aftaler om, hvad der skal ændres i perioden til næste besøg. Et hjælpemiddel til sådanne aftaler findes på hjemmesiden www.doktorskrump.dk, hvor behandlere kan give adgang til børn, de har i behandling for overvægt. Hjemmesiden, der er ved at blive opgraderet, henvender sig til 10-15-årige og genererer opgavelister, som barnet selv har indflydelse på, og som bruges til registrering af, hvilke opgaver barnet har gennemført. Opgavelisten kan danne udgangspunkt for samtaler med barnet og forældrene ved den regelmæssige kontrol hos behandleren.

Konklusion

Børn og unge, der er blevet overvægtige, bliver socialt stigmatiseret og har øget risiko for tidligt at få metaboliske sygdomme. Desuden er behandling af overvægt og fedme ikke særlig succesfuld. Dette er baggrunden for, at tidlig opsporing af risikobørn og forebyggelse er så vigtig, hvis fedmekurven skal knækkes. Forebyggelse af børnefedme er ikke nogen let opgave, og der er endnu ikke udviklet strategier på videnskabelig basis, der angiver en entydig måde at forebygge på. Alle, også forfatterne, er enige om, at der bør handles nu med promovering af sund livsstil rettet mod alle børn og unge, også de yngste, og deres forældre. Der er også behov for bedre behandlingstilbud til dem, der er overvægtige. Børn kan tabe sig på julemærkehjem, men vi mangler behandlingstilbud med dokumenteret langtidseffekt til børn, der bliver i familien. Desuden mangler der i hospitalsvæsenet børnecentre med specialviden om behandling og komplikationer.

Kim Fleischer Michaelsen , Institut for Human Ernæring, Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole, Rolighedsvej 30, DK-1958 Frederiksberg C. E-mail: kfm@kvl.dk

Antaget: 15. september 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Richelsen B, Astrup A, Hansen GL et al. Den danske fedmeepidemi. Publikation nr. 30. København: Ernæringsrådet, 2003 (www.ernaeringsraadet.dk).
2. Pearson S, Olsen LW, Hansen B et al. Stigning i overvægt og fedme blandt københavnske skolebørn i perioden 1947-2003. Ugeskr Læger 2005;167: 158-62.
3. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD et al. Interventions for preventing obesity in children (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons.
4. Sundhedsstyrelsen. National Handlingsplan mod svær overvægt. København: Sundhedsstyrelsen, 2003.
5. Preventing Childhood Obesity. A report from the BMA Board of Science. British Medical Association. www.bma.org.uk/ap.nsf/content/childhood-obesity/sept 2005.
6. James J, Thomas P, Cavan D et al. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004;22:1237.
7. Müller MJ, Danielzik S, Pust S. School- and family-based interventions to prevent overweight in children. Proc Nutr Soc 2005;64:249-54.
8. Lobstein T, Baur L, Uauy R for the IASO International Obesity TaskForce. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004;5(suppl 1):4-104.
9. Summerbell CD, Ashton V, Campbell KJ et al. Interventions for treating obesity in children (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Chichester, UK: John Wiley & Sons.
10. Chanoin e J-P, Hampl S, Jensen C et al. Effect of Orlistat on weight and body composition in obese adolescents. JAMA 2005;293:2873-83.