Forebyggelse og behandling af keloider

Keloider er patologisk arvævsdannelse (benigne dermale fibroproliferative nodulære læsioner), som karakteriseres ved at brede sig ud over arrets naturlige grænser. Tilstanden opstår som følge af abnorm sårheling, vokser over tid og har tendens til at recidivere efter behandling. Keloider er et velkendt fænomen efter kirurgisk såvel som traumatisk skade på huden og kan udvikle sig flere år efter et indgreb eller traume. De kan være kosmetisk skæmmende og medfører ikke sjældent smerte, kløe, strikturer, hyperæstesi og psykologisk stress med påvirkning af livskvaliteten [1, 2].

En lang række invasive og noninvasive behandlinger har været forsøgt med varierende resultater. Evidensbaserede internationale retningslinjer mangler, og der er ikke konsensus i håndtering og behandling af disse patienter. Helt afgørende for en succesfuld behandling er dog kendskab til tilstanden med fokus på forebyggelse og tidlig behandling. Hensigten med denne artikel er at belyse tilstandens ætiologi og gennemgå nuværende anbefalinger i forhold til forebyggelse, behandling og henvisning af patienter.

KELOID OG HYPERTROFISK AR – HVAD ER FORSKELLEN?

Sårheling består af en kompleks kaskade af overlappende faser med inflammation, granulationsvævsdannelse og vævsremodellering. Abnorm sårheling kan medføre hypertrofiske ar og keloid, som begge er udtryk for excessiv patologisk arvævsdannelse (Figur 1). Tilstandene er ikke histopatologisk forskellige, men adskiller sig i forhold til klinisk præsentation, forløb og behandling (Tabel 1). Dog kan det være stort set umuligt at skelne hypertrofiske ar fra keloid i de tidligere faser [3].

Keloider udvikler sig oftest langsomt over måneder med videre progression over tid. De breder sig ud over arrets naturlige grænser, ses som fortykkede, faste ar og regredierer stort set aldrig spontant [3]. Patogenesen er endnu ikke fuldt belyst, men er beskrevet som en excessiv ophobning af kollagen, medieret af en ubalance mellem syntese af kollagen og ekstracellulærmatrix på den ene side og nedbrydning af disse produkter på den anden [4]. Hypertrofiske ar derimod udvikler sig typisk over uger og ses som rødlige, eleverede ar. De vokser ikke ud over det oprindelige sårs naturlig afgrænsning og kan regrediere spontant over måneder til år [3]. Begge tilstande er kun beskrevet hos mennesker og forekommer ikke naturligt hos dyr. Årsagen til dette er ukendt [3].

EPIDEMIOLOGI

Keloider ses i alle patientgrupper, men er beskrevet hyppigst hos patienter med mørk hudfarve i aldersgruppen 10-30 år [5, 6]. Tilstanden er lige hyppig hos kvinder og mænd, dog med let klinisk overrepræsentation hos kvinder, formodentlig pga. en højere andel af kvinder, som får foretaget piercinger og kosmetiske indgreb [6]. Prædilektionssteder er øreflipper, skuldre, præsternal region, øvre ryg samt huden over led. Spontan keloiddannelse er beskrevet, men langt hyppigst opstår dette som reaktion efter piercinger, vaccinationer, traumer, brandsår, fremmedlegemereaktioner, akne, insektstik og kirurgiske indgreb [7].

FOREBYGGELSE AF KELOID

Primær forebyggelse af keloid anbefales, da det både er nemmere og giver bedre kosmetisk resultat end sekundær korrektion af abnorme, uskønne ar. Helt essentielt er en grundig anamnese, som afdækker tidligere keloiddannelse i forbindelse med kirurgi, piercinger o.l. samt genetisk disposition. Patienter i risiko for patologisk arvævsdannelse, herunder patienter med tidligere keloidproblematik, bør ses til kontrol inden for 4-8 uger efter operation, gerne tidligere ved traumatiske sår, mhp. vurdering af cikatricen. Ved begyndende tegn til keloiddannelse kan tidlig intervention, og behandling iværksættes.

Hos patienter i særlig høj risiko for keloid bør al unødig kirurgi undgås. I tilfælde, hvor kirurgi er uopsættelig, kan man forsøge at minimere risikoen for efterfølgende udvikling af keloid ved at optimere sin atraumatiske kirurgiske teknik (Tabel 2). Postoperativt kan silikoneplaster, tidlig intralæsionel steroidinjektion og kompressionsbehandling forsøges som profylakse (se uddybende under behandling).

BEHANDLING AF KELOIDER

Behandling af keloider er en terapeutisk udfordring og kan resultere i betydelig forværring. Denne risiko må diskuteres nøje med patienten forud for særligt kirurgisk intervention. Behandlingen er ofte langvarig og smertefuld med flere hospitalsbesøg. Det er derfor vigtigt at sikre, at patienten kan kooperere til behandlingen og har den rette motivation.

Der findes endnu ingen monoterapeutisk behandling, som er effektiv til alle typer af keloid. Det bedste resultat opnås ved at målrette behandlingen i forhold til lokalisation samt ved kombination af flere behandlingsmodaliteter samtidig. I Danmark anvendes både invasive og noninvasive teknikker (Tabel 3). I det følgende vil fordele og ulemper samt potentielle bivirkninger og komplikationer ved behandling gennemgås.

Intralæsionel steroidinjektion

Intralæsionel injektion med kortikosteroider er effektiv til behandling af keloid og anses som førstelinjebehandling. Kortikosteroider virker ved at dæmpe inflammatoriske mediatorer og fremme nedbrydningen af den excessive mængde kollagen ophobet i læsionen [4, 8]. Triamcinoloneacetonid er det hyppigst anvendte steroidpræparat [9, 10]. Der må udvises forsigtighed i forhold til risiko for lokale såvel som systemiske bivirkninger, som særligt ses, hvis forkert dosis og/eller injektionsteknik anvendes. Lokale bivirkninger inkluderer atrofi af huden, smerter, dyspigmentering og telangiektasier [11, 12]. Systemisk påvirkning er set med binyrebarkinsufficiens og suppression af hormonakser [13]. Bivirkningsprofilen kræver opmærksomhed på den akkumulerede dosis givet under behandlingsforløbet.

Triamcinoloneacetonid injiceres langsomt. Da det faste arvæv skaber et højt tryk i sprøjten, anbefales brug af en sprøjte med luer lock-mekanisme. Det kan være en fordel at anvende en lang, tynd kanyle, da en længere del af cikatricen kan nås pr. indstik, og den afgivende mængde bliver lettere at styre. Hvis et større injektionsvolumen ønskes, kan triamcinoloneacetonid fortyndes med lokalanalgetika. Steroidet injiceres jævnt fordelt, midtdermalt i keloidet, for at undgå irreversibel atrofi af epidermis såvel som subcutis [14]. Klinisk kan fejlplacering af injektionen resultere i atrofi af hhv. epidermis eller subcutis med udtyndet væv i kombination med et ubehandlet keloid. Injektionerne er smertefulde og associeret med risiko for diffusion ud i det omkringliggende raske væv. Afhængigt af størrelse og lokalisation injiceres typisk 10-40 mg/ml pr. behandling, og den generelle anbefaling er 2,5-40 mg pr. behandlingssted [14, 15]. Man må dog være opmærksom på den totale administrerede dosis for at undgå systemiske bivirkninger. Typisk gentages behandlingen over flere gange (3-5 behandlinger) med 4-6 ugers mellemrum, men må vurderes fra gang til gang hos den enkelte patient. Effekten er en reduktion af volumen og højde på arret samt nedsat risiko for recidiv. Nogle patienter oplever i tillæg en bedring af kløe- og smertegener, mens det kosmetiske resultat sjældent forbedres markant [10, 16]. Man skal gerne se en bedring allerede efter første behandling. Hvis effekten ikke er indtruffet efter tre gange, bør man ikke fortsætte behandlingerne. Nyopståede og hastigt voksende keloider responderer bedst på behandling og udgør endnu en grund til at indsætte med behandling tidligt.

Steroidinjektion kan både anvendes som monoterapi med responsrater angivet til 50-100% [14] samt i kombination med laser, kryoterapi, strålebehandling og intralæsionel excision (Figur 2). Steroidinjektion i kombination med excision givet per- og postoperativt er vist at nedsætte recidivraten til under 50% [17]. Dette skal sammenholdes med nær 100% recidivrate ved excision alene [2].

Silikonebaserede produkter

Arvæv har tilbøjelighed til transepidermal tab af vand, formodentlig pga. nedsat vandbarrierefunktion i stratum corneum [18]. Teorien er, at silikonebaserede produkter virker ved at forhindre transepidermal vandtab og skaber derved hydrering og okklusion af arret. Denne forhindring af dehydrering i stratum corneum begrænser aktiviteten af fibroblaster og derved aflejringen af kollagen, som er hovedproblematikken i patologiske ar. Silikonebaserede produkter findes i flere varianter (geler, cremer, spray, plastre). Hyppigt anvendes silikoneplastre, som består af et semiokklusivt gelbaseret silikonelag med en tæt membran [19]. Plastrene kan anvendes forebyggende til alle typer ar, men har i større randomiserede studier vist sig særligt effektive i behandlingen af hypertrofiske ar og tidlig keloid [20]. De skal anvendes i 12-24 timer dagligt i helt op til 12-18 måneder, hvilket kan virke omfattende for patienter.

Kompression

Kompressionsbehandling anvendes primært i kombination med kirurgisk excision til behandlingen af ørekeloid som forebyggelse af recidiv [21]. Teorien bag kompressionsbehandling er en kombination af mekanoreceptorinduceret apoptose af celler i ekstracellulær matrix og trykinduceret iskæmi, hvilket ændrer fibroblasternes aktivitet og nedbryder kollagen [4, 22]. Kompression med øreklips anvendes postoperativt i minimum 12 timer dagligt over en periode på 6-12 måneder. Studier har vist en recidivrate for ørekeloider på blot 5-30% ved anvendelse af dette regime [21, 23]. Behandlingen kan dog være ukomfortabel, og der kan være risiko for vævsnekrose, hvis trykket overstiger 30 mmHg.

Kirurgisk excision i kombination med strålebehandling

Strålebehandling af keloider blev første gang beskrevet i 1906 [24] og anvendes i dag primært som kombinationsbehandling med kirurgi. Intralæsionel keloid-excision med adjuverende lavdosis strålebehandling har vist gode resultater med recidivrate på blot 2-33% og er mere effektiv end strålebehandling alene [25, 26]. I en metaanalyse af 72 studier om strålebehandling af keloid rapporteredes de laveste recidivrater ved behandling med brachyterapi (15%), røntgenstråler (23%) og elektronstråler (23%). Recidivraten afhang desuden af anatomisk lokalisation, hvor keloider på brystkassen er vist med størst forekomst af recidiv [26].

Strålebehandlingen skal gives inden for 24 timer efter operation for optimal effekt [27, 28]. Stråletype og dosis planlægges præoperativt af stråleonkologen og afhænger af lokalisation, patientens alder samt tykkelse af elementet. Et typisk regime kan være 12-20 Gy i fem fraktioner givet over en uge.

Bivirkninger og komplikationer ved strålebehandling er associeret til stråledosis og kan inddeles i lokale akutte hudreaktioner og senkomplikationer. Akutte hudreaktioner opstår typisk efter en uge og viser sig i form af ødem, nekrose, ulceration, afskalning af hud, erytem og pigmentforandringer. Senkomplikationer kommer efter uger til måneder og inkluderer permanente pigmentforandringer, atrofi, telangiektasi og alopeci [24]. Stråleinduceret cancer er omdiskuteret, men må anses som en langtidsrisiko ved strålebehandling af keloid, om end risikoen er lille med få rapporterede tilfælde i litteraturen. I et review af litteratur publiceret om stråleinduceret cancer relateret til behandling af keloid fra 1901 til 2009 er der rapporteret i alt fem cancertilfælde – alle lokaliseret i den omkringliggende hud [29]. Stråleinduceret cancer efter behandling af keloid kan dog tænkes at være underrapporteret som følge af udfordringer med langtidsopfølgning og associationen til strålebehandlingen.

TIDLIG OPFØLGNING, BEHANDLING OG HENVISNING

Afdelinger og klinikker uden rutine i behandling af keloider kan planlægge tidlig postoperativ vurdering 4-8 uger efter operation hos patienter, som er i risiko for patologisk arvævsdannelse. Ved begyndende tegn kan der opstartes profylaktiske tiltag (silikoneplaster og kompressionsbehandling) samt planlægges tæt kontrolforløb. Med denne strategi sikres tidlig intervention og rettidig henvisning af relevante patienter til specialiseret behandling.

Specialiseret behandling af keloid foregår i dermatologisk og plastikkirurgisk regi med assistance fra stråleonkologer. Ved klinisk manifestation af behandlingskrævende keloid henvises til vurdering i dermatologisk regi med henblik på tidlig behandling. Patienter med udtalt behandlingsrefraktær keloiddannelse kræver mere ekstensiv behandling med kombination af flere behandlingsmodaliteter inkluderende intralæsionel excision. Disse patienter kan henvises direkte til en plastikkirurgisk afdeling eller privatpraktiserende plastikkirurg med henblik på vurdering og eventuel behandling.

Korrespondance Trine Schønfeldt. E-mail: trineschonfeldt@gmail.com
Antaget 12. april 2022
Publiceret på ugeskriftet.dk 20. juni 2022
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05210395