Forebyggelse og behandling af smerter hos nyfødte børn

Nyfødte er mere følsomme for smerter og smerters følger på længere sigt end ældre børn. Almindelig klinisk praksis udsætter nyfødte for gentagne akutte eller længerevarende smerter. Med basis i en systematisk gennemgang af artikler og med udgangspunkt i klinisk praksis underbygget af publiceret evidens eller almindelig anvendt praksis, der er baseret på ekstrapolation fra evidens vedrørende ældre aldersgrupper, har et internationalt ekspertpanel udviklet retningslinjer for forebyggelse og behandling af smerter hos nyfødte og præmature. Erkendelse af årsagerne til smerter og rutinemæssig anvendelse af smertescoring sikrer, at tilbagevendende smertefulde påvirkninger minimeres, og at relevante specifikke interventioner bliver anvendt. Retningslinjerne kan danne grundlag for individuelle behandlingsprotokoller. Behandling af smerte skal betragtes som en vigtig del af plejen og behandlingen af nyfødte børn, uanset gestationsalder og sygdommens sværhedsgrad.

Nyfødte børn oplever rutinemæssigt smerter i forbindelse med invasive procedurer som blodprøvetagning og K-vitaminindsprøjtning. Syge eller præmature nyfødte børn risikerer at opleve gentagne eller længerevarende smerter som følge af et stort antal diagnostiske, kirurgiske eller terapeutiske procedurer (1). Talrige undersøgelser tyder på større følsomhed for smerte hos det mature nyfødte barn end hos ældre aldersgrupper (2). Denne følsomhed for smerte er yderligere forstærket hos præmature nyfødte, selv om den ikke behøver at give sig udtryk klinisk. Kritisk syge og præmature nyfødte udviser ikke voldsomme adfærdsmæssige reaktioner på smerte, og kræver derfor særlig omhyggelig vurdering af smerten. Det smertemodulerende system, der fungerer hos ældre børn og voksne, synes ikke at være fuldt fungerende hos nyfødte. Selv de mindste præmature nyfødte udviser et øget respons på smerter, der er forårsaget af invasive procedurer, og størrelsen af responset øges med den postnatale alder. Nyfødte udviser større hormonelle, metaboliske og kardiovaskulære reaktioner på kirurgi end ældre børn, og de kræver i nogle tilfælde relativt større doser af anæstetika og analgetika for at opnå tilstrækkelig smertedækning (2). Metabolisme og clearence er for de fleste analgetikas vedkommende langsommere hos præmature end hos mature nyfødte, men øges hurtigt med alderen. Der foreligger anbefalinger, der understøtter de generelle principper, der er anført iFig. 1 (3).

Metode

Retningslinjerne blev udarbejdede ved to konsensusudviklende møder i april 1998 og august 1999. Medlemmerne i gruppen blev valgt af formanden, KJS Anand, på baggrund af deres ekspertise på specifikke områder vedrørende smerter hos nyfødte med det formål at inkludere fagkyndige, der var trænet i forskellige discipliner, med repræsentation fra forskellige lande og fra forskellige kliniske rammer. Følgende discipliner var repræsenterede: pædiatri, neonatologi, børnepsykologi, anæstesiologi, neurovidenskab, endokrinologi, neonatal sygepleje, farmaci/farmakologi, genoptræning og rehabilitering, intensiv medicin, reumatologi/immunologi og andre. Gruppens medlemmer var tilknyttede akademiske institutioner i Australien, Brasilien, Canada, Danmark, England, Frankrig, Holland, Israel, Italien, Polen, Sverige, Schweiz, Tyskland og USA.

Gruppens medlemmer udførte en systematisk gennemgang af den litteratur, der var publiceret på deres specifikke område. Sammendrag af resultaterne blev præsenteret ved møderne og underlagt diskussion. Retningslinjer blev udviklet, efter at der var opnået konsensus om den kliniske praksis, der var foreliggende i de fleste lande. Disse retningslinjer er derfor baseret på en kombination af publiceret evidens (fra randomiserede, kontrollerede studier eller metaanalyser af multiple studier) og gruppemedlemmernes kritiske evaluering af disse studier. Der blev opnået accept fra samtlige af gruppens medlemmer til den endelige udgave af retningslinjerne, der udgøres af brede generelle principper (Fig. 1) og evidensbaserede retningslinjer for håndtering og behandling af smerter hos nyfødte. De anbefalede farmakologiske interventioner er ikke alene produkter fra det lægemiddelfirma, der har ydet økonomisk støtte til afholdelse af møderne, og firmaet havde ingen indflydelse på formatet eller indholdet i disse retningslinjer.

Resultater
Evidensbaserede retningslinjer for håndtering af smerter hos nyfødte
Erkendelse af kilden/årsagen til smerten (1)

De smertevoldende procedurer, der ofte eller jævnligt udføres på nyfødte på neonatalafsnit, omfatter bl.a. hælestik, venepunktur, anlæggelse af vene- eller arteriekateter, anlæggelse af thoraxdræn, trakealintubation og -sugning samt lumbalpunktur. Andre kilder til smerte kan være områder med inflammation og hyperalgesi efter tidligere vævsskade, postoperativ smerte, lokaliseret infektion eller inflammation og forbrændinger eller hudlæsioner, der er forårsagede af transkutane følere, elektroder eller lokalbehandling med desinficerende midler.

Vurdering af smerten, smertescoring (4)

• Barnets smerter scores sideløbende med registrering af hjerteaktion, saturation og temperatur, og resultatet dokumenteres hver 4.-6. time, eller oftere hvis scoringen eller den kliniske tilstand indikerer det.

• Der skal anvendes standardiserede metoder med evidens for validitet, reproducerbarhed og klinisk anvendelighed (Tabel 1 ).

• Metoderne bør være sensitive og specifikke for nyfødte og spæde med forskellige gestationsaldre og/eller med akutte, tilbagevendende eller vedvarende smerter. Vedvarende smerter kan bl.a. omfatte postoperative smerter eller smerter ved inflammatoriske tilstande.

• Smertevurderingen bør være multidimensional og bør inkludere de fysiske rammer, barnets adfærd og fysiologiske parametre.

• Smertescoring skal udføres efter hver potentielt smertevoldende procedure for at evaluere effektiviteten af de anvendte interventioner.

Intervention mod smerter hos nyfødte (3, 5-11)

• Strategier for forebyggelse, specielt at undgå gentagne smertefulde stimuli.

• Tilpasning af omgivelserne og de fysiske rammer for at reducere stress på neonatalafdelingen.

• Adfærdsmodificerende metoder, inklusive sukrose og at barnet sutter (non-nutritive sucking).

• Farmakologiske midler til forebyggende smertebehandling (Tabel 2 ).

• Farmakologiske midler mod tilstedeværende smerte (Tabel 2).

Anbefalede metoder

Kombineret anvendelse af flere interventioner kan have additiv eller synergistisk klinisk effekt.

Brug af sut med oral sukrose (6, 7, 10, 12) har effekt på reaktionen på smerter ved hælestik, perkutan anlæggelse af arteriekateter og intravenøs adgang, anlæggelse af centralt venekateter (CVK), lumbalpunktur og omskæring (circumcisio) og anbefales desuden ved smertevoldende procedurer som endotrakealsugning, anlæggelse af ventrikelsonde (via næse/mund), venepunktur, anlæggelse af navlekatetre, ved perkutan perifer anlæggelse af langt (centralt) venekateter, ved anlæggelse af thoraxdræn og som pågående analgesi til rutine intensiv pleje og procedurer.

At barnet svøbes og puttes, så rammerne begrænses på en for barnet hensigtsmæssig måde, har effekt på reaktionen på smerter ved hælestik og anbefales i alle sammenhænge, i det omfang omstændighederne tillader det.

Hud-mod-hud kontakt med moderen har effekt på reaktionen på smerter ved hælestik.

Transdermal infiltrationsanalgesi (Emla [lidocain, prilocain]) (8, 9) har effekt ved anlæggelse af intravenøs adgang (både kort og langt kateter) og ved omskæring (circumcisio) og anbefales ved andre procedurer, der omfatter perforation af huden (dog ikke ved hælestik). Metoden forudsætter, at der er tilstrækkelig tid til at opnå anslag.

Subkutan infiltration med lidocain (8, 10) bør overvejes til procedurer, der indebærer penetration af huden.

Opioid (8, 11) givet intravenøst som bolusdosis (evt. gentagne doser) og/eller som kontinuert infusion bør overvejes i forbindelse med smertefulde procedurer og som pågående analgesi ved intensiv pleje.

Generel anæstesi (10) bør overvejes til procedurer, der er teknisk vanskelige eller kræver særlig lejring, som fx anlæggelse af CVK. Endvidere bør anæstesi og intubation overvejes i situationer, hvor behovet for opioider giver risiko for respiratorisk insufficiens.

Procedurer, der giver anledning til særlige kommentarer
Hælestik (10, 12)

Overvej anvendelse af venepunktur i stedet for hælestik hos mature nyfødte og »ældre« præmature, idet det er mindre smertefuldt, mere effektivt og giver anledning til færre tilfælde med behov for repunktur. Denne metode er muligvis ikke relevant ved behandlingen af ekstremt for tidligt fødte.

Anvendelse af en mekanisk fjederaktiveret kniv kan være mindre smertefuld end stik med en »løs« kniv.

Emla, paracetamol og opvarmning af hælen har ikke effekt ved hælestik; sammenpresning af hælen ved blodopsamlingen er den mest smertefulde del af proceduren.

Anlæggelse af navlekatetre

Undgå at anbringe suturer eller tænger i huden omkring navlen.

Subkutan/intramuskulær injektion

Undgå subkutane og intramuskulære injektioner, giv medicinen intravenøst hvis det overhovedet er muligt. Hvis det ikke kan undgås, anbefales det at anvende en sut med sukrose, at barnet svøbes og »puttes« og at anvende Emla på det omfattede hudområde (evidens for denne anbefaling findes i studier med børn, men ikke med nyfødte.

Lumbalpunktur (6, 8, 10)

Det er ikke her muligt at putte eller svøbe barnet, men det anbefales at håndtere barnet så forsigtigt som muligt. Der er effekt af en sut med sukrose, og det bør overvejes at anvende Emla eller subkutan infiltration med lidocain.

Endotrakeal intubation (8, 10)

Mange forskellige metoder er blevet fremhævet; der er ikke data, der fremhæver en metode frem for de øvrige. Der foreligger data vedrørende kombineret anvendelse af atropin og ketamin, af atropin, thiopental og succinylcholin og af atropin, morphin eller fentanyl og ikkedepolariserende muskelrelaksantia (pancuron, vecuron og rocuron). Overvej brug af lokal lidocainspray. Andre kombinationer af farmaka bruges ofte. Endotrakeal intubation uden brug af analgetika eller sedation bør kun udføres ved genoplivning på fødestuen eller ved andre livstruende situationer, hvor der ikke umiddelbart kan skabes intravenøs adgang.

Endotrakeal sugning (11)

Dette betragtes som en stressende procedure, der kan være ledsaget af de samme fysiologiske reaktioner, som ledsager andre smertevoldende procedurer. Ud over brugen af sut med sukrose og at barnet svøbes og puttes er der dokumenteret effekt af kontinuert intravenøs infusion med morphin eller langsom injektion af refrakte doser opioid (fentanyl, meperidin (pethidin) eller alfentanil).

Anlæggelse af ventrikelsonde

Ud over brugen af sut med sukrose og at barnet svøbes og puttes bør man anvende en nænsom teknik og passende »smørelse«.

Anlæggelse af thoraxdræn (8, 10, 13)

Hvis barnet trækker vejret selv, bør intubation og ventilation overvejes. Subkutan infiltration med lidocain og intravenøs opioid bør overvejes. Andre tiltag kan inkludere anvendelsen af korttidsvirkende anæstetika. Anvendelse af intravenøs midazolam kan ikke anbefales.

Circumcisio (omskæring) (6, 9) (se kommentar i efterskriftet)

Indikationen for indgrebet bør overvejes. Der foreligger data om forskel på smerterne afhængig af den anvendte teknik. Der er effekt af sut med sukrose og Emla. Forskellige teknikker med lokalanalgesi er beskrevet: dorsal penisnerveblok, ringblok eller kaudalt blok, og der kan anvendes ren eller bufferet lidocain. Analgetika kan kombineres med det mål at opnå maksimal effektivitet. Paracetamol bør overvejes som postoperativ smertebehandling.

Pågående analgesi til neonatal intensiv behandling (3, 11, 13)

Børn i respirator behandles med opioid. Der foreligger ingen data, der understøtter, at nyfødte uden risiko kan sederes i flere uger eller måneder. Anvendelse af midazolam kan ikke anbefales. Paracetamol bør overvejes, men præparatets analgetiske potentiale og sikkerheden ved gentagne doser til nyfødte kendes ikke, og den rektale absorption er variabel.

Diskussion

Erkendelsen af den kliniske betydning af smerte og stress hos nyfødte er blevet forsinket af utidssvarende holdninger hos sundhedspersonale (om at smerte betyder mindre for nyfødte), mangel på uddannelse, mangel på pålidelige målemetoder og mangel på evidens for sikkerhed og effektivitet ved de interventioner, der kan bruges i rutinemæssig pleje og behandling af nyfødte børn (2, 3). Dette er et forsøg på at fremlægge viden på området, så den kan blive brugbar i den daglige klinik. Vi håber at stimulere til videre forskning ved at fremhæve områder, hvor der mangler viden om specifikke terapeutiske indfaldsvinkler. Selv om disse retningslinjer overvejende retter sig mod neonatalafdelinger, der yder avanceret pleje og behandling til syge nyfødte, kan de tilpasses håndtering af smerter hos nyfødte i andre kliniske sammenhænge og andre fysiske rammer.

De bivirkninger, der kan ses ved de omtalte behandlingsformer, er anført i Tabel 3 , og alle klinikere, der anvender disse retningslinjer, må være fortrolige med sikker anvendelse af analgetika til nyfødte og præmature. Sundhedspersonale, der arbejder med nyfødte og præmature, bør være opdaterede vedrørende smertevurdering og smertebehandling. Dette kan bl.a. opnås ved at følge standarder og kliniske retningslinjer på området. I denne konsensusrapport fremlægges et grundlag for udvikling af retningslinjer for behandling og forebyggelse af smerter hos nyfødte, der kan tilpasses individuelt til forskellige kliniske situationer og forskellige rammer for praksis. Ved at følge sådanne retningslinjer opnås ikke alene at pleje og behandling af de nyfødte børn forbedres, men det kan også have en positiv effekt på deres sundhedstilstand og adfærd i løbet af barndommen og adolescensen (14).

Efterskrift

Denne rapport har overvejende fokuseret på smerter, der ikke har umiddelbar relation til den postoperative situation, idet behandling af postoperative smerter er beskrevet i andre sammenhænge. På nogle områder er rapporten præget af dens internationale baggrund. Afsnittet om circumcisio skal forstås i lyset af, at proceduren i mange lande er meget udbredt og fortsat udføres uden eller med meget beskeden anvendelse af analgesi. I Danmark udføres indgrebet alt overvejende under generel anæstesi.

I rapporten lægges der vægt på betydningen af smertescoring, men der er ikke taget stilling til, hvordan niveauet for optimal smertebehandling defineres. På grund af behandlingernes potentielle bivirkninger kan optimal smertebehandling i visse tilfælde ikke sidestilles med frihed for smerte.

Sukrose har vundet betydeligt indpas i smertebehandlingen, men dets analgetiske potentiale er ukendt, og det må ikke erstatte brugen af opioid.

I rapporten omtales paracetamol kun i få sammenhænge. Præparatet har størst betydning i behandlingen af længerevarende smertetilstande såsom smerter efter operation og inflammatoriske tilstande. Det analgetiske potentiale hos nyfødte og præmature er ukendt, og publicerede anbefalinger om sikker behandlingsvarighed arbejder fortsat kun med 2-3 døgns behandling (15). Dette står i skarp kontrast til præparatets meget udbredte anvendelse på neonatalafdelinger, og til det generelle indtryk, at de helt små børn tolererer behandlingen godt. Der foreligger nu enkelte data, der understøtter denne opfattelse (16, 17). Prodrogen propacetamol er først i de seneste få år blevet tilgængelig til klinisk brug, hvorfor erfaring savnes.

Der er tilkommet en metaanalyse, der understøtter, at venepunktur bør vælges frem for hælestik (18).

Rapportens anbefalinger dækker også de meget præmature børn, men berører ikke de indgreb, der i stigende omfang finder sted inden fødslen. Dette område er endnu helt ubelyst, hvad angår smertebehandling og smerternes mulige alvorlige konsekvenser på lang sigt (19).

Deltagerne (i alfabetisk rækkefølge) i International Evidence-Based Group for Neonatal Pain:

Huda Huijer Abu-Saad, Maastricht, Holland; K.J.S. Anand, Little Rock, USA (formand); Albert Aynsley-Green, London, England; Eduardo Bancalari, Miami, USA; Franca Benini, Padova, Italien; G. David Champion, Darlinghurst, Australien; Kenneth D. Craig, Vancouver, Canada; Tomasz S. Dangel, Warszawa, Polen; Elisabeth Fournier-Charrière, Kremlin-Bicetre, Frankrig; Linda S. Franck, London, England; Ruth Eckstein Grunau, Vancouver, Canada; Steen A. Hertel, København, Danmark; Evelyne Jacqz-Aigrain, Paris, Frankrig; Gerhard Jorch, Magdeburg, Tyskland; Benjamin I. Kopelman, São Paulo, Brasilien; Gideon Koren, Toronto, Canada; Björn Larsson, Stockholm, Sverige; Neil Marlow, Nottingham, England; Neil McIntosh, Edinburgh, England; Arne Ohlsson, Toronto, Canada; Gunnar Olsson, Stockholm, Sverige; Fran Porter, St. Louis, USA; Renate Richter, Erlangen, Tyskland; Bonnie Stevens, Toronto, Canada; Anna Taddio, Toronto, Canada.

Steen Axel Hertel, neonatalklinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 9. august 2002.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, neonatalklinikken.

Sammendrag af konsensusrapport publiceret i the Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2001; 155: 173-80. Artiklen er udfærdiget med tilladelse fra American Medical Association, der er uden ansvar for oversættelse og formulering.

Dette arbejde har modtaget økonomisk støtte i form af et fond uden restriktioner fra Astra Pharmaceuticals (nu AstraZeneca, Inc.).

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 18 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

1. Porter FL, Anand KJS. Epidemiology of pain in neonates. Res Clin Forums 1998; 20: 9-18.
2. Anand KJS. Clinical importance of pain and stress in preterm newborn infants. Biol Neonate 1998; 73: 1-9.
3. American Academy of Pediatrics & Canadian Paediatric Society. Prevention and management of pain and stress in the newborn. Pediatrics 2000; 105: 454-461. Paediatr Child Health 2000; 5: 31-47.
4. Stevens B, Johnston C, Gibbins S. Assessment of pain in the neonate. I: Anand KJS, Stevens B, McGrath PJ, eds. Pain in neonates. 2nd ed. Pain research and clinical management. Vol. 10. Amsterdam: Elsevier, 2000: 101-34.
5. American Academy of Pediatrics, Committee on Environmental Health. Noise: a hazard for the fetus and the newborn. Pediatrics 1997; 100: 724-7.
6. Stevens B, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
7. Stevens B, Johnston C, Franck L, Petryshen P, Jack A, Foster G. The efficiency of developmentally sensitive interventions and sucrose for relieving pain in VLBW neonates. Nurs Res 1999; 48: 35-43.
8. Menon G, Anand KJS, McIntosh N. Practical approach to analgesia and sedation in the neonatal intensive care unit. Semin Perinatol 1998; 22: 417-24.
9. Taddio A, Ohlsson A, Stevens B, Einarson TR, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates.