Forebyggelse og behandling af stivkrampe

Tetanus er en akut og potentielt dødelig infektion forårsaget af den toksinproducerende jordbakterie Clostridium tetani. Sygdommen kan forebygges ved tilstrækkelig vaccination. Siden indførelsen af den tetanustoksoidholdige vaccine som en del af børnevaccinationsprogrammet i 1949 er incidensen af sygdommen i Danmark faldet meget. Tetanus er i dag sjælden med 0-3 tilfælde årligt [1] og ses hyppigst hos ældre, der enten ikke er vaccineret i barndommen eller ikke har fået en boostervaccine i voksenalderen.

I Danmark anbefales revaccination hver tiende år, og et relevant traume udløser i tvivlstilfælde en boostervaccination på skadestuerne. En udfordring er at få primær- eller revaccineret de ældre, der tit ikke kender deres vaccinationsstatus.

I denne artikel beskrives den diagnostiske proces, behandling, faldende immunisering og interval for revaccination, og forslag til, hvorledes man kan få mere fokus på vaccination af de ældre medborgere, diskuteres.

SYMPTOMER OG DIAGNOSTIK

C. tetani er en grampositiv, stavformet bakterie, som lever i jord og dyreafføring. Den er karakteriseret ved at være anaerob og sporedannende. Inkubationstiden er som oftest 3-21 dage, men den kan i sjældne tilfælde være længere [2]. Symptomerne skyldes toksinet tetanospasmin, der spreder sig i nervevævet, hvor det blokerer de inhibitoriske baner, hvilket resulterer i muskelspasmer. Klinisk ses dette som rigiditet i tyggemusklerne (trismus), abdomen og ryggen (opistotonus). Der kan også senere ses lokale toniske eller kloniske krampeanfald og hyperrefleksi [2, 3].

I 50-70% af tilfældene er trismus det første symptom, hvorfor de diagnostiske overvejelser ofte først går mod årsager til trismus, såsom infektion, traume, postoperativ komplikation eller tumorinfiltration [4]. Kramper ses som led i flere tilstande f.eks. meningitis, encefalitis, epilepsi og rabies, men i tilfælde af tetanus vil der typisk være rigiditet mellem kramperne, og patienterne vil være kognitivt intakte. En anden sjælden differentialdiagnostisk overvejelse er pseudotetanus, som kan ses efter indtag af phenothiazinderivater, metoclopramid eller som følge af hypokalcæmi. Desuden kan en tetanuslignende tilstand ses efter visse forgiftninger (f.eks. med stryknin) [3].

Den endelige diagnose stilles klinisk, da det sjældent er muligt at påvise bakterien mikrobiologisk. Diagnostisk anbefales fremsendelse af væv fra den mistænkte indgangsport til anaerob dyrkning og fremsendelse til Statens Serum Institut af en prøve til polymerasekædereaktion (PCR)-bestemmelse af toksin. Dyrkning og PCR-bestemmelse skal suppleres med serologisk undersøgelse af patientens status for C. tetani-toksinantistof [5]

Sygdommen er individuelt anmeldelsespligtig i Danmark.

BEHANDLING

Tetanus kan inddeles i fire grupper alt efter sværhedsgraden (Tabel 1) [6]. Den primære behandling rettes mod at undertrykke krampetendensen medikamentelt og undgå eksterne stimuli. Der skal straks påbegyndes i.v.-behandling med penicillin 2 MIE × 3 dagl., og ved penicillinallergi gives metronidazol 1 g × 2 dagl. i.v., i praksis vil begge præparater ofte blive givet. Desuden gives humant tetanusimmunglobulin 3.000-6.000 IE intramuskulært. En del af immunglobulinerne skal gives omkring indgangsporten, hvis denne kendes [3]. Tetanusimmunglobulin bør forefindes på alle skadestuer/akutafdelinger og udleveres gratis fra Statens Serum Institut (SSI).

For at opnå aktiv immunisering gives vaccinationen i det akutte stadie. Herefter skal patienten gennemgå en fuld vaccinationsserie, hvor vaccinen efterfølgende gives i tre omgange efter en måned, to måneder og 12 måneder (rettet ind efter vaccinationsstatus) [7].

Respiratorbehandling kan blive nødvendig, hvis der trods behandling opstår kramper, eller der tilkommer lungekomplikationer. Ved tilstødende autonom dysfunktion, som primært ses ved overaktivitet af den sympatiske del af nervesystemet, behandles dette symptomatisk [3]. Langt de fleste af disse patienter vil have behov for behandling i intensivt regi, og i et studie fandt man en gennemsnitsindlæggelsestid på 30 dage (standardafvigelse ± 33) [8].

FALDENDE IMMUNISERING HOS ÆLDRE

Med alderen sker der mange ændringer i immunforsvaret, og effektiviteten af både det medfødte og det erhvervede immunrespons falder [9].

Et stort amerikansk studie viste, at op til 39-årsalderen var over 80% immune mod tetanus. Efter 39 år var immuniseringen eksponentielt faldende ned til 28,7% hos personer over 70 år [10]. Lignende resultater fandt man i et ældre dansk studie, hvor man så, at 28% ikke længere var immune over for sygdommen 25-30 år efter sidste vaccination. Samme studie viste, at en enkelt booster inden for dette tidsinterval var nok til at inducere fuld immunitet igen, hvis patienten var fuldt primærvaccineret [11]. Det danske studie er imidlertid lavet på baggrund af en tidligere vaccine med højere indhold af tetanusantigen end den, man bruger nu. I 1997 indførte man i Danmark en ny vaccine med halvt så højt indhold af antigen pga. voldsomme lokale vaccinationsreaktioner, og man kender endnu ikke betydningen af dette for længden af immunitet [12].

Halveringstiden for antistoffer mod tetanus er fundet at være 11-14 år, og immunisering mod tetanus varer således muligvis op til 30 år, hvis man er fuldt primærvaccineret. I samme studie blev halveringstiden af antistoffer hos grupper henholdsvis over og under 50 år sammenlignet. Her viste halveringstiden sig at være ens i de to grupper [13].

ANTISTOFGRÆNSE

Ved skadestuebesøg pga. sår eller traume afhænger tetanusprofylakse i form af boostervaccine af patientens anamnestiske oplysninger, vurderingen af sårene og evt. vaccinationskort/oplysninger i journal eller fra egen læge. Værdien af de anamnestiske oplysninger har vist sig at være begrænsede [14]. Derfor får mange patienter en boostervaccine, hvilket resulterer i, at der formentlig bliver givet vacciner, som principielt kunne undgås. De egentlige tal for dette er ikke undersøgt i Danmark.

I dag er den eneste valide metode til måling af patienters antistofniveau enzymimmunanalyse, som udføres på SSI og er en dyr og tidskrævende undersøgelse, der ikke bliver lavet rutinemæssigt. I Danmark anses antistofniveauer under < 0,02 IE/ml for at være ikkebeskyttende, antistoffer i intervallet 0,02-0,2 IE/ml anses for at være begrænset beskyttende, og niveauer > 0,2 IE/ml regnes for at være sikkert beskyttende (Figur 1). Den egentlige grænse for immunitet er formentlig noget lavere [15]. WHO har fastlagt, at man bør anvende en nedre grænse for sikker beskyttelse i intervallet 0,1-0,2 IE/ml ved anvendelse af kommercielle kit på laboratorier [16]. Den efterfølgende validering af anvendte metoder i Danmark har betydet, at vi er landet på en grænse på 0,2 IE/ml for beskyttende antistoffer.

VACCINATION OG REVACCINATION – HVOR HYPPIGT?

I Danmark anbefaler man primærvaccination som en del af børnevaccinationsprogrammet ved tre-, fem- og 12-månedersalderen. Derefter første revaccination i femårsalderen, og så boostervaccine hvert tiende år for at opnå konstant fuld immunisering [17]. Disse anbefalinger varierer en smule i Europa, f.eks. er anbefalingerne i Frankrig en boostervaccine hvert 20. år. Anbefalingerne vil oftest tage udgangspunkt i den anvendte vaccine [18, 19]. De danske rekommandationer blev i 1997 ændret fra, at man var dækket i »formentlig 20 år« til »mindst 10 år«. Baggrunden for dette var dels en ændring i indholdet af den primære tetanusvaccine, dels sammenlægningen af tetanus- med difteriboostervaccinen i 1996. Da der desværre ikke foreligger undersøgelser af henfald af tetanusspecifikke antistoffer på den type vaccine, vælger man pragmatisk at sætte grænsen ved ti år, som er anbefalingen i dag.

Det primære problem i Danmark og andre europæiske lande er de ældre, som ikke får boostervaccine [20]. I flere lande har man lagt op til at indføre en revaccination i 50-60-årsalderen hos egen læge eller en systematisk tilgang til revaccination i forbindelse med lægebesøg af anden årsag [20, 21].

Samtidig med de manglende boostervaccinationer af ældre har der f.eks. i USA været sundhedsøkonomiske og bivirkningsmæssige overvejelser om de hyppige boostervaccinationer til unge på skadestuerne. Selve vaccinen er meget sikker, men der kan ses reaktioner i form af både lokal reaktion i vaccinationsområdet og mere generelle bivirkninger som feber, hovedpine, kvalme og ubehag, hvilket i studier er set hos op til 40% [22]. Alvorlige bivirkninger som anafylaksi er ekstremt sjældne [13].

REVACCINATION AF ÆLDRE – HVORDAN?

De ældre udgør en øget risikogruppe, idet revaccination i voksenalderen ikke er en integreret del af vaccinationsprogrammet, og ældre således ikke får en boostervaccine, medmindre de har haft kontakt med skadestuen pga. sårskade eller er blevet vaccineret i forbindelse med udlandsrejser. En måde at nå ud til flere ældre på kunne være at lægge opgaven ud til almen praksis, således at midaldrende/ældre i forbindelse med besøg i almen praksis af anden årsag fik tjekket deres tetanusstatus og evt. fik boostervaccine ved behov. Dette kunne ske i forbindelse med det årlige tilbud om influenzavaccine eller i forbindelse med de årlige kontroller for hypertension, diabetes, kronisk obstruktiv lungesygdom m.m., som flere ældre går til. Der er dog potentielle problemer i en sådan opsætning, der skal adresseres, før den vil være mulig. Flere ældre kender ikke deres vaccinationsstatus, et problem der i fremtiden formentlig vil blive mindre, efter at det i 2015 blev en pligt for læger at indføre givne vacciner på det elektroniske vaccinationskort [23]. I tvivlstilfælde vil det være en mulighed at tage en blodprøve mhp. at bestemme antistofniveauet. Dette er en dyr og omstændelig fremgangsmåde, som måske kunne afhjælpes, ved at quicktest for tetanusantistof blev indført i almen praksis. En sådan test har været afprøvet i akutmodtagelser i Europa, og den giver et resultat på immunisering (antistoffer over 0,1 IE/ml) efter 10-20 minutter. Desværre er sensitiviteten og specificiteten af quicktest på nuværende tidspunkt ikke gode nok til, at man kan lade dem være vejledende for profylakse [14].

En anden problematik er betaling for en sådan boostervaccine. Når der ikke er tale om besøg i forbindelse med sårskade, vil det være patienten selv, der skal betale for vaccinen.

Der er således ikke nogen umiddelbar nem løsning, men en start kunne være, at man havde mere fokus på at få fulgt op på de ældre og få dokumenteret deres vaccinationsstatus evt. bagudrettet, hvilket også er muligt i det elektroniske vaccinationskort. Således vil man kunne få et bedre overblik, hvis en ældre medborger bliver indlagt med sårskade og symptomatologi, der tyder på tetanus.

KONKLUSION

Tetanus er i Danmark en sjælden, men fortsat potentielt dødelig sygdom, som kan undgås ved tilstrækkelig vaccination. En grundig anamnese og klinisk undersøgelse skal henlede mistanken på sygdommen. Jo kortere inkubationstid, jo sværere symptomer kan der forventes. Tæt monitorering og hurtig iværksættelse af relevant behandling kan være livreddende.

Tetanus ses primært hos ældre og skyldes enten manglende primærvaccination eller manglende boostervaccination. I Danmark anbefales det at give boostervaccination hvert tiende år på baggrund af vaccinens sammensætning. Der er stor variation ved indhentning af patienters vaccinationsstatus, men ved tvivl om denne anbefales boostervaccination, især hos ældre. Ved manglende primærvaccination anbefales påbegyndelse af den som profylakse ved sårskade med risiko for tetanus.

I fremtiden vil en tetanusquicktest måske kunne blive et hjælpemiddel, og med lidt mere fokus på den til tider glemte sygdom og hjælp fra almen praksis kan andelen af ældre, der får deres boostervaccine, øges.

Korrespondance: Vera Elisabeth Crone. E-mail: Veracrone@gmail.com

Antaget: 19. februar 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. april 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk