Forebyggende behandling mod hiv-infektion

Humant immundefektvirus (hiv) er et retrovirus, som inficerer immunforsvarets CD4-celler, hvilket ubehandlet medfører aids og død [1]. Med tidlig antiretroviral behandling er den forventede livslængde sammenlignelig med livslængden hos personer, der ikke er smittet med hiv [2]. Der findes endnu ingen effektiv vaccine eller kur mod hiv-infektion. Hidtil har forebyggelse af hiv-infektion haft fokus på at undgå videresmitte, hvilket indeholder smitteopsporing ved hjælp af diverse testningsstategier, barrierebeskyttelse, post-exposure prophylaxis (PEP) og behandling af hiv-infektion som profylakse (treatment as prevention (TasP)). Effekten af TasP er er veldokumenteret og betyder, at velbehandlede personer med hiv ikke kan smitte andre med hiv [3, 4]. Siden 2019 har det i Danmark været muligt at forebygge hiv med pre-exposure prophylaxis (PrEP)[5]. Dette har vist sig at være en banebrydende metode til reduktion af risikoen for hiv-infektion hos personer med højrisikoadfærd i både randomiserede og observationelle studier med en risikoreduktion over 90% [6-8]. Selvom behandlingen er forbundet med øgede udgifter til medicin og omkostninger fra ambulant kontrol, tyder statistiske modeller på en betydelig samfundsmæssig gevinst på sigt [9, 10].

HVEM?

De primære indikationerne for PrEP i Danmark – og store dele af den vestlige verden – er: 1) at personen er hiv-negativ, 2) at personen tilhører gruppen af mænd, der har sex med mænd (MSM) eller gruppen af transkvinder eller transmænd, der har sex med mænd og opfylder mindst ét af nedenstående kriterier: Personen har haft ubeskyttet analt samleje med mindst to mandlige partnere (som ikke er fast kendt hiv-negativ partner, kendt med hiv og velbehandlet eller på PrEP) inden for de seneste 12 uger, eller personen har haft syfilis, klamydia eller gonorré inden for de seneste 24 uger. PrEP tilbydes personer, som er 15 år gamle eller ældre.

HVORDAN?

PrEP består sædvanligvis af en kombinationstablet taget dagligt bestående af de to antiretrovirale midler, emtricitabin og tenofovirdisoproxil. Tenofoviralafenamid er også godkendt til PrEP i kombination med emtricitabin. PrEP tages typisk på daglig basis i kortere eller længere perioder, men kan også tages on demand, hvor man tager dobbelt dosis 2-24 t. før eksposition og én dosis dagligt indtil minimum 48 t. efter sidste mulige eksposition. Hos transkvinder og kvinder anbefales on demand ikke, idet tid til steady state over den vaginale slimhinde er dårligt belyst. I randomiserede studier har man påvist, at risikoen for hiv i højrisikopopulationer reduceres signifikant ved både fast dosering og on demand. I EU er det langtidsvirkende injicerbare antiretrovirale middel cabotegravir godkendt til PrEP med dosering hver anden måned intramuskulært [11]. Behandlingen er ikke godkendt i Danmark endnu. cabotegravir vil måske i fremtiden være en mulighed for udvalgte personer. Det er betydeligt dyrere end den generiske kombination af emtricitabin og tenofovirdisoproxil og betyder hyppigere ambulante kontakter (minimum seks årligt mod 1-2 ved behandling med emtricitabin og tenofovirdisoproxil), hvilket ikke gør det helt så attraktivt som tabletformuleringer.

Behandling med tenofovirdisoproxil kan have bivirkninger i form af nyrepåvirkning og nedsat knogletæthed. Derfor er screening for disponerende risikofaktorer og komorbiditet samt kontrol for bivirkninger vigtig. Hvis tenofovirdisoproxil er kontraindiceret, er tenofoviralafenamid en mulighed i kombination med emtricitabin.

I forbindelse med start af PrEP og efterfølgende kontrol screenes brugerne for hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, syfilis samt klamydia og gonorré fra pharynx, urethra og rectum. Endvidere tilbydes brugerne vaccination mod hepatitis A, hepatitis B og Mpox.

HVOR?

I Danmark stilles indikation og ordination af infektionsmedicinske speciallæger, som efterfølgende monitorerer behandlingen. PrEP-brugere kommer typisk til kontrol 1-2 gange om året. Alle læger kan henvise patienter til infektionsmedicinske ambulatorier mhp. behandling i form af PrEP.

Checkpoint

Flere steder i landet har de infektionsmedicinske afdelinger haft et samarbejde med AIDS-Fondets Checkpoint, hvor personalet i forbindelse med rådgivning og testning for seksuelt overførte sygdomme screener for PrEP-indikationer. Efterfølgende ses patienterne enten i infektionsmedicinske ambulatorier eller i Checkpoint, hvor AIDS-Fondets egne sygeplejersker i samarbejde med udkørende infektionsmedicinske læger og sygeplejersker ser nyhenviste brugere og følger op på behandlingen. Formålet med samarbejdet er dels at være tættere på miljøet, hvor potentielle PrEP-brugere færdes, dels at nå potentielle PrEP-brugere, som af forskellige årsager ikke ønsker at gå til deres egen læge eller hospital mhp. PrEP. Samarbejdet er aktuelt suspenderet pga. manglende finansiering

HVOR MANGE I DANMARK FÅR PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS?

Siden PrEP blev offentligt tilgængeligt i 2019 har antallet af henvisninger været støt stigende, og pr. 1. september 2023 anslås det, atknap 4.000 personer i Danmark har påbegyndt PrEP. Knap 70% af brugerne modtager deres PrEP i hovedstadsområdet, og langt størstedelen tager det på daglig basis. Langt de fleste, der stopper med PrEP, gør det, fordi de ikke længere har højrisikoadfærd. Ganske få stopper pga. bivirkninger.

Effekten af pre-exposure prophylaxis i Danmark

Den direkte effekt af PrEP på hiv-smitte i Danmark er vanskelig at differentiere fra andre forebyggende tiltag, men endnu er ingen PrEP-brugere i Danmark blevet smittet med hiv. Igennem årtier har antallet af hiv-nydiagnosticerede i Danmark været konstant trods diverse kampagner og tiltag, men siden 2017 har man observeret et faldende antal af nydiagnosticerede MSM smittet i Danmark og danske MSM smittet i udlandet (Figur 1), altså også inden PrEP blev tilgængeligt [12]. Faldet i antallet af nye hiv-smittede MSM skyldes formentligt PrEP, men tiltagende tidligere behandling af hiv-smittede personer (TasP) i Danmark siden 2016 har sandsynligvis også bidraget til reduceret smitte. En tilsvarende tendens er også observeret i andre lande, som tilbyder PrEP [13, 14].

Flere udenlandske studier tyder på, at PrEP øger brugernes seksuelle sundhed, dvs. de rapporterer om mindre angst for at blive smittet med hiv og kan udleve deres seksualitet mere frit [15, 16]. Til gengæld diagnosticeres brugerne hyppigere med gonorré, klamydia og syfilis [17-21]. En del af forklaringen er, at der screenes for seksuelt overførte sygdomme i forbindelse med PrEP-udlevering og kontrol, men formentligt også at brugerne hyppigere har sex uden kondom. Omvendt betyder den øgede diagnostik formentligt hurtigere behandling, og dermed at smittekæderne afbrydes tidligere, og færre derfor bliver smittet.

Forhåbentlig betyder screeningen for hiv-infektion af potentielle PrEP-brugere også en øget diagnosticeringsrate af hiv, hvilket på sigt yderligere kan reducere hiv-transmission [22].

Effekten af forebyggende behandling af hiv afhænger bl.a. af interventionens dækningsgrad og af, om man rammer de personer, der er i højest risiko for at blive smittet med hiv. Statistisk modellering på baggrund af dansk hiv-epidemiologi, inklusive størrelsen af det danske mørketal, altså antallet af hiv-smittede i Danmark, som ikke er diagnosticerede, tyder på, at dækningsgraden af PrEP i højrisikopopulationen skal være over 50% for på sigt at bremse epidemien i Danmark helt [23]. Dækningsgraden er dog vanskelig at vurdere, idet antallet af personer i Danmark, som opfylder kriterierne for PrEP, er ukendt. Det betyder også, at det er vanskeligt at estimere præcisionen af PrEP, men samarbejdet med AIDS-Fondet har formentligt øget den og vil forhåbentligt blive genoptaget.

Udfordringer

Selvom implementeringen af profylaktisk hiv-behandling i Danmark har været et vigtigt skridt fremad, er der stadig udfordringer, der skal tackles for at sikre dens fulde effektivitet og tilgængelighed. En af de største udfordringer er manglen på bevidsthed og viden om PrEP blandt potentielle brugere og sundhedspersonale. PrEP er heller ikke nødvendigvis accepteret af alle samfundsgrupper. Dette kan omfatte kulturelle eller religiøse overbevisninger, der står i konflikt med PrEP-brug, hvilket kan bidrage til yderligere smitterisiko og sen diagnosticering i tilfælde af smitte [24, 25]. En mulig løsning på dette kan være PrEP-udlevering og kontrol uden for hospitaler, som det frem til for nylig er foregået på AIDS-Fondets Checkpoint.

Medicinen udleveres vederlagsfrit til brugerne. Således kan finansiering af PrEP-programmer være en udfordring for de enkelte afdelinger, da det kan være svært at retfærdiggøre omkostningerne på kort sigt, selvom der på lang sigt er samfundsøkonomiske fordele.

Den øgede risiko for klamydia, gonorré og syfilis efter start på PrEP er en relevant bekymring. På baggrund heraf har man i flere randomiserede og observationelle studier påvist en beskyttende effekt af doxycyclin som PEP samt meningokok B-vaccination [26-28]. Dette er ikke implementeret i Danmark men kan blive en del af fremtidige anbefalinger.

Den danske pre-exposure prophylaxis-database

I forbindelse med introduktionen af PrEP er der oprettet en dansk PrEP Database (DANPrEPD), hvis formål er at kortlægge brugen af PrEP i Danmark og besvare de videnskabelige spørgsmål, som behandlingen rejser.

DISKUSSION

Profylaktisk hiv-behandling er en afgørende strategi i forebyggelsen af hiv-infektioner i Danmark. Fortsat implementering af profylaktisk hiv-behandling har potentialet til at reducere hiv-smitte betydeligt og stoppe hiv-epidemien i Danmark på sigt. Endnu ingen brugere af PrEP er blevet diagnosticeret med hiv i Danmark. Ud over at forebygge hiv-infektion øger PrEP den seksuelle sundhed, hvilket måske har været med til at øge accepten af behandlingen i risikopopulationen. Hyppig screening for andre seksuelt overførtes sygdomme har desuden betydet øget diagnosticering og formentligt tidligere behandling af andre seksuelt overførte infektioner. Der er dog fortsat barrierer, der kræver en tilgang, der involverer offentlige sundhedsinitiativer, uddannelse, støtte til samfundet og politiske beslutningstagere. Det er afgørende at fortsætte med at fremme PrEP som en effektiv hiv-forebyggelsesstrategi og samtidig arbejde på at overvinde de barrierer, der forhindrer bred adgang og brug.